严重肺部感染诊治策略VIP免费

严重肺部感染诊治策略肺炎的CRX肺炎损害的靶结构终末气道、肺泡腔及肺间质等在内的肺实质炎症肺部感染的特点肺部感染是临床最常见的感染性疾病呼吸道感染的发病率和病死率居高不下肺炎居死亡最常见原因的第6位占各种医院感染死亡原因的首位肺炎发生率和病死率升高的原因病原体变迁易感人群结构改变（老年化、免疫抑制剂、合并慢性疾病、大手术等)、院内感染增加病原学诊断困难抗生素不合理使用致细菌耐药性增加人口贫困化肺炎的分类社区获得性肺炎医院获得性肺炎社区内接触传播入院前或入院后48h内通常容易治疗/可门诊治疗可以合并其它疾病住院患者的大部分入院后48h以上/在护理机构宿主防御系统功能低下对致病菌暴露机会增加较社区获得性肺炎更难治更容易对抗生素耐药*社区获得性感染可通过社区内(医院以外的环境)接触获得医院获得性感染(院内感染)是指医院内获得的感染，常由医院环境中生存的、已知的特定致病菌所致肺炎的发生机制宿主防御功能降低时，细菌通过直接扩散、血源性播散进入，引起肺炎。细菌进入呼吸道的过程•直接扩散：例如咽喉部的正常菌群可直接扩散至肺部，肺炎链球菌可通过此方式引起肺炎•血源性播散：例如皮肤正常菌群可通过静脉导管进入血循环，表葡菌可通过此方式引发全身感染VAP的内源性吸入机制健康人：45～70%睡眠时口咽分泌物微量吸入MV若伴有意识障碍、术后状态、鼻饲可高达90%气管导管不能预防，并削弱咽下反射及上气道过滤防御机能高容低压气囊，可减少黏膜损伤和误吸率，但存在隐性渗漏声门下腔隙容量：气管切开5～15ml；经鼻气管插管2～6ml；定植菌，菌量108～1010cfu/ml，是VAP的细菌储存库VAP的外源性吸入机制呼吸机回路管道：细菌定植来自呼吸道定植菌的逆行扩散频繁的更换管道（24-48h）增加污染机会合理管道更换：7天一次为宜病房空气、呼吸机及气路管道、湿化器、串联雾化器和吸痰管等：消毒不严格，通过气溶胶吸入或直接进入并定植于下呼吸道呼吸机气路管道的冷凝液是高污染物质，反流进入湿化器储水罐或直接流入下呼吸道重症肺炎（CAP）意识障碍呼吸频率>30次/分PaO2<60mmHg、PaO2/FiO2<300，需行机械通气血压<90/60mmHg胸片示双侧或多肺叶受累或入院48h内病变扩大≥50%尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或急性肾衰需透析多变量分析筛选出的与病死率相关的独立危险因素研究0.00014.71无效初始治疗0.0192.63菌血症0.0162.85休克0.00073.09严重基础疾病p值相对危险度变量LeroyO.IntensiveCareMed1995;21:24-31重症肺炎病死率相关的独立危险因素感染的初始治疗与死亡率*死亡率是指粗死亡率或感染相关死亡率．**包括HAP患者．***血液感染患者，而不是其他研究中的肺炎患者Alvarez-LermaFetal.IntensiveCareMed1996;22:387-394.LunaCMetal.Chest1997;111:676-685.RelloJetal.AmJRespirCritCareMed1997;156:196-200.KollefMHetal.Chest1998;113:412-420.0%20%40%60%80%100%死亡率Luna,1997Ibrahim,2000***Kollef,1998Harbarth,2003***Rello,1997Alvarez-Lerma,1996**起始适当治疗起始不适当治疗Valles,2003***24.7%91%37%38%15.6%33.3%60.8%28.4%61.9%24%39%63%31%16.2%HAPVAPHAPVAP欧洲CAP住院患者各种病原菌的发病率MarkWoodhead,CAPGuidelines-AnInternationalComparison,Chest1998;113:183s-187s肺炎支原体病毒流感嗜血杆菌鹦鹉热衣原体肺炎链球菌肺炎衣原体嗜肺军团菌革兰阴性肠肝菌等伯氏考克斯体金黄色葡萄球菌卡他莫拉菌其它0510152025发病率(%)10个欧洲国家26个前瞻性研究5961例CAP住院患者30肺炎病原菌的分布频率（N＝4543）CAP(N=2221)HCAP(N=988)HAP(N=835)VAP(N=499)G+球菌％金葡菌25.546.747.142.5MRSA占全部金葡菌34.856.848.634.4链球菌（不分群）13.47.813.97.0肺链16.65.53.15.8G-菌％假单胞菌17.125.318.421.2流感杆菌16.15.85.612.2克雷伯菌属9.57.67.18.4大肠埃希菌4.85.24.76.4Chest2005;128:3854中国的CAP流行病学20.7%10.3%9.2%6.6%31.8%0%10%20%30%40%肺炎支原体肺炎链球菌流感嗜血杆菌肺炎衣原体混合感染2003.12-2004.11我国社区获得性肺炎患者的...