急性呼吸窘迫综合症-VIP免费

AcuteRespiratoryDistressSyndromeAcuteRespiratoryDistressSyndromeAcuteRespiratoryDistressSyndromeAcuteRespiratoryDistressSyndrome教学内容ALD/ARDS呼吸支持技术MODS/SIRS第一节第一节ALI/ARDSALI/ARDS重点ALI/ARDS概念ALI/ARDS病因ALI/ARDS临床表现ALI/ARDS诊断ALI/ARDSALI/ARDS治疗治疗病例男,25岁“肾病综合征”病史5年，长期口服激素发热、咳嗽10天，气促2天入住肾内科，抗心衰无效HR150次/分R45次/分SO285％；血气：PH7.34PCO227PO244.22006.11.24（一）概念急性进行性缺氧性呼吸衰竭急性进行性缺氧性呼吸衰竭各种肺内外原因（各种肺内外原因（排出心脏排出心脏））呼吸窘迫低氧血症（呼吸窘迫低氧血症（ALI/ARDSALI/ARDS））肺微血管通透性肺微血管通透性↑↑肺透明膜形成肺透明膜形成肺顺应性肺顺应性↓↓、、V/QV/Q失调失调全世界对ARDS的认知不容乐观2005年的研究显示，ARDS发病率分别在每年79/10万和59/10万严重感染时ARDS患病率可高达25%-50%，大量输血可达40%，多发性创伤达到11%-25%，而严重误吸时，患病率也可达9%-26%。国际荟萃分析显示，ARDS患者的病死率在50%左右。中国上海市15家成人ICU2001年3月至2002年3月ARDS病死率也高达68.5%。表表1ALI/ARDS1ALI/ARDS发病危险因素发病危险因素直接因素直接因素间接因素间接因素肺或胸部挫伤肺或胸部挫伤败血症，脓毒症败血症，脓毒症误吸误吸严重的非胸部创伤严重的非胸部创伤淹溺淹溺休克休克严重肺部感染严重肺部感染大量输血（输液）大量输血（输液）吸入有毒气体吸入有毒气体重症胰腺炎重症胰腺炎氧中毒氧中毒药物过量药物过量脂肪栓塞脂肪栓塞体外循环体外循环肺移植再灌注损伤肺移植再灌注损伤DIC机制未明直接致炎因子作用炎症细胞/至炎因子间接作用大量炎性介质（炎性细胞因子、过氧化物、白三烯、蛋白酶、血小板活化因子等）参与肺损伤过程炎症介质和抗炎介质失衡是关键SIRS/CARS平衡失调（二）发病机制（二）发病机制（三）病理病理改变：肺广泛充血水肿和肺泡内透明膜形成病理过程：渗出起、增生期、纤维化期镜下所见：肺为紫红色或暗红色，水肿、出血、充血、微血栓形成、间质和肺泡水肿、透明膜形成病理改变：湿肺正常肺ARDS肺（四）病理生理肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气/血流比例失调，特别是肺内分流明显增加，从而产生严重的低氧血症。1.潜伏期：多数患者于原发病后5d内发生ALI/ARDS，因此极易误认为原发病病情加剧，失去早期诊断的时机。（五）临床表现进行性呼吸困难、窘迫、紫绀最早最客观的表现特点：呼吸深块，呼吸窘迫，常规吸氧不能改善，原发病无法解释咯血水样痰：典型症状之一烦躁、神志恍惚或淡漠2.症状肺部体征早期体征较少，中晚期：干性或湿性罗音出现呼吸困难，“三凹症”3.体征早期：ARDS发病24h内胸片显示可无异常或肺血管纹理呈网状增多，边缘模糊重者可有小片状模糊阴影。（六）肺部X线表现主要特征：肺实变两肺散在大小不等边缘模糊、浓密的斑片状阴影常融合成大片呈现均匀致密磨玻璃样影，可见支气管充气征，心脏边缘清楚常呈区域性、重力性分布，以中下肺野和肺外带为主，区别于心源性肺水肿中期：发病1一5d“白肺”样变：两肺野或大部分呈均匀密度阴影，磨玻璃样改变，支气管充气相明显，心影边缘不清或消失晚期：发病多在5天以上ALI/ARDS诊断的主要客观标准动脉血氧合指数（PaO2/FiO2）顽固性低氧血症(PaO2<6OmmHg和PaO2/FiO2<30OmmHg)仍是临床常用的诊断依据（七）动脉血气分析1.ALI/ARDS的高危因素2.急性起病，呼吸频数和/或呼吸窘迫3.低氧血症:ALIPaO2/FiO2≤30OmmHgARDSPaO2/FiO2≤2OOmmHg4.X线胸片显示:双肺浸润阴影5.肺动脉楔压≤18mmHg，或临床除外心源性肺水肿（八）诊断标准原则同急性呼吸衰竭治疗措施包括：积极治疗原发病特别是控制感染积极纠正缺氧开展机械通气调解液体平衡营养支持与监护（九）治疗治疗ALI/ARDS的首要原则：积极治疗原发病，尽早除去诱因积极控制感染：常...