ICU-精准镇静华南理工大学附属第二医院中心ICU广州市第一人民医院重症医学科刘继云4目前镇痛镇静存在的争议123如何制定镇静目标?选用哪些器官功能作为指标？如何实施精准镇静？目录2006年第一个国内指南2013年iPAD指南2015年2003年SARS.2013年iPAD指南2015年精准医学1990-1999萌芽状态，美国指南制定.重症医学镇痛镇静治疗理念不断进步一项镇痛镇静不当发生率的系统评价CritCare.2009;13(6):R204.该系统评价发现，各研究中的“最佳镇静”的定义差异很大，同时”评估方法”差异也很大。•不恰当镇静的比例在1-75%之间，大多数报道>20%。•其中过度镇静2.8%-44%，镇静不足2-31%CritCare.2009;13(6):R204.镇静过度和镇静不足的发生率都很高文献出处镇静评估方法镇静目标Martin,etal.,2006[30]RamsayscaleIndividualtoeachpatientHarper,etal.,1991[25]Ramsay(assessedhourly)2-5Carson,etal.,2006[22]Ramsay2-3Anis,etal.,2002[31],Hall,etal.,2001[60]RamsayIndividualtoeachpatientMacLaren,etal.,2007[42]Ramsayscore4-5Shehabi,etal.,2004[2Ramsay2-4Tallgren,etal.,2006[3]Ramsay/Carrasco,etal.,1993[26]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13McCollam,etal.,1999[23]Ramsayscale;Glasgowcomascale(modifiedbyCookandPalma)Ramsayscale2-5,Glasgowcomascale8-13镇静观念不同导致镇静目标的差异很大到底如何制定镇静目标？何时该深，何时该浅首先要更新观念，认清不足是否所有的浅镇静是最好的？一项以浅镇静为目标的相关研究设计：前瞻性、多中心（6个）、随机对照、非盲平行研究。患者分组：早期目标导向镇静（EGDS）组、标准镇静方案（STDS）组镇静目标：两组均为浅镇静（RASS-2~-1）结论：实施早期目标导向镇静是安全可行的，有利于达到早期轻度镇静，减少苯二氮卓类药物和丙泊酚的使用，减少物理约束的需求。75%患者因各种原因被排除入选标准：过去12h内插管，预计机械通气超过24h，需立即和持续镇静主要排除标准：•脑创伤55例•持续衰弱10例•肝功能衰竭11例•预期无法存活9例•药物过量8例•心率＜55次/分3例•平均动脉压＜55mmHg4例•预期需要非去极化肌松药4例•12小时内不同意入组5例•其他8例主要排除标准：•脑创伤55例•持续衰弱10例•肝功能衰竭11例•预期无法存活9例•药物过量8例•心率＜55次/分3例•平均动脉压＜55mmHg4例•预期需要非去极化肌松药4例•12小时内不同意入组5例•其他8例CritCareMed2013;41:1983–1991对排除细则分析发现：被排除患者病情较重，出现中枢、循环或者重要脏器中一种或多种功能衰竭。那被排除的患者镇静目标应该是什么？被排除患者和最终入选患者之间最大的不同——器官功能不同目前已有研究采用了器官功能相关指标决定镇静目标决定镇静目标的因素文献来源深镇静转为浅镇静的标准：Pao2≥60，FiO2≤50%，PEEP≤10cmH2O；血流动力学稳定，没有使用大量的血管升压药物（多巴胺或多巴酚丁胺≤5μg/kg/min或去甲肾上腺素≤2μg/min）呼吸和循环系统功能CriticalCare2014,18:R122深镇静转为浅镇静的标准：Pao2/FiO2＞200，呼吸频率10-20次/分，肺活量＞10ml/kg呼吸系统功能AnesthAnalg2003;96:834–8停用镇静药物标准：Pao2/FiO2＞200，PH＞7.34，每分钟通气＜15L/min，呼吸频率＜35次/min，Fio2＜0.5，PEEP＜6cmH2O呼吸系统功能CritCareMed2009;37:2527–2534根据器官功能水平制定镇静目标？器官功能水平决定镇静深度•病因不同•基础状态不同•病程不同•治疗反应性不同•疾病病理生理过程重症患者的个体化因素器官功能水平不同抑制躁动，预防意外拔管，降低感染，促进器官功能恢复降低代谢和氧耗，改善氧供需平衡，实现器官保护浅镇静深镇静“代偿期”“失代偿期”器官功能“代偿期”浅镇静可抑制躁动及降低并发症躁动未躁动P意外拔管16.5%1.7%0.003中心静脉导管脱出15.9%1.2%0.001意外拔除导尿管23%0%0.498JaberSetal.Chest.2005;128:2749-2757器官功能“失代偿期”深镇静降低代谢和氧耗，实现器官功能保护器官功能的衰竭直接影响ICU患者死亡率Fig2.Numberoforganfailureona...
