颈动脉颅内段狭窄的介入治疗阆中市人民医院侯宇峰2014.5.30阆中市人民医院颅内动脉的解剖学特点颅内动脉主要有以下几个特点：①不同于颅外动脉，颅内动脉缺乏弹力层；②与冠状动脉近端相比，脑动脉更细；③与类似的冠状动脉相比，颅内动脉更薄；④颅内动脉中层占管壁成分的大部分，而外膜很薄；阆中市人民医院⑤脑动脉与其他动脉相比更硬，所以伸缩性差；⑥颅内动脉悬浮在脑脊液中，周围很少有血管组织支撑；⑦颅内动脉发出很多侧支，操作不当使这些脆弱的侧支破裂引起致命性蛛网膜下腔出血；⑧小分支供应重要的脑组织，治疗过程中闭塞会引起严重的神经功能缺损症状；阆中市人民医院⑨颅内动脉迂曲的特性使得介入器械于血管内的通过性更加有难度；⑩与冠脉相比，颅内动脉更易发生血管痉挛和血管破裂。因此，颅内血管狭窄支架置入术的风险也往往较其他血管床要高。阆中市人民医院颅内动脉粥样硬化性病变程度和性质的评估一、血管影像评估依据：2009年AHA一项科学申明《急性缺血性脑卒中影像推荐》MRACTA或DSA远端颅内血管DSA优于其他阆中市人民医院二、颅内动脉粥样硬化性病变程度和性质的评估WASID建立计算颅内大动脉狭窄的公式：狭窄率=[1-（狭窄管径/参考管径）]×100%狭窄管径是狭窄程度最严重的血管管径，参考管径是指附近正常动脉直径。由于揭破原因，参考管径的确定，颈内动脉颅内段不同于大脑中脉、椎动脉颅内段和基底动脉。阆中市人民医院颅内动脉粥样硬化狭窄血管内治疗的发展简史SSYLVIA研究Wingspan研究WASID研究SUMMPRIS研究阆中市人民医院颅内动脉粥样硬化狭窄介入治疗的适应症一、颅内动狭窄介入治疗适应症根据各国的指南推荐，其适应症总结如下：1.症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（50-99%）的患者在接受内科药物化治疗失败后，可考虑血管成形术或（和）支架治疗；2.无症状颅内动脉粥样硬化狭窄属低危病变，不推荐介入治疗。阆中市人民医院二、颅内动狭窄介入治疗禁忌症1.不能接受或耐受抗血小板和抗凝药物治疗；2.严重钙化病变；3.因血管扭曲或变异而使导管等介入输送系统难以安全通过。阆中市人民医院颅内动脉血管成形术和支架置入术操作要点一、颅内血管成形术和支架置入术的术前准备1.术前检查与评估⑴术前详细询问病史，晚上全身体检和神经系统检查；⑵完善血液学检查：血常规、血生化、PR、PTT、EKG、CT、MRI、CTA、MRA、DSA；⑶完善血流量检查：SPECT、PET等已证实有脑低血流动力学区域。阆中市人民医院2.抗血小板药物至少术前3天双联抗血小板。100+75对于已经服用阿司匹林的患者，术前加用氯吡格雷负荷量400-600mg急诊手术者，双联负荷量抗血小板。300+300阆中市人民医院3.颅内动脉介入治疗的时机选择WASID试验提示颅内动脉粥样硬化性狭窄患者在首次缺血事件30天内更易再次发生脑卒中，因袭，为更大程度的获益，血管内治疗应该更早或应该在首次缺血事件后数天内进行。SSYLVIA研究术前6周内的缺血性脑卒中患者被排出。Wingspan研究中发生缺血性脑卒中7天后的患者才考虑行颅内支架置入术。阆中市人民医院4.术中事项的准备⑴建立两条外周静脉通道；⑵留置导尿管；⑶除服药之外，术前6小时禁食；⑷术前在导管室备用所有必备的介入器械。阆中市人民医院二、麻醉SAMMPRIS研究采用全麻方式，但目前绝大多数术者更倾向于采用局麻方式。全麻优点：最大限度减少动作伪影和节约操作时间。全麻缺点：不能观察或者监测新发的神经系统体征。局麻的优缺点与全麻相反。阆中市人民医院三、治疗通路的建立1.穿刺置鞘和造影2.肝素化（70ug/kg），ACT应保持在250-300秒范围内，备用鱼精蛋白（每中和1000u肝素需要鱼精蛋白10mg）阆中市人民医院3.指引导管选择NeuronTM（CA）GuiderSoftipTM（MA）Envoy（FL）阆中市人民医院4.指引导管到位技术⑴直接导航技术：在非迂曲、无动脉粥样硬化的血管中可采用直接导航技术。通过...
