内蒙古医科大学附属医院急诊重症监护室张惠2017年10月急性冠脉综合征急性冠脉综合征（acutecoronarysyndrome,ACS)是冠状动脉在原有病变的基础上，由于血栓形成或痉挛而极度狭窄甚至完全闭塞，冠脉血流急剧减少，心肌严重缺血，而导致的一组症候群。临床上主要包括不稳定心绞痛（unstableanginapectoris,UAP）、急性ST段升高性心肌梗死、急性非ST段升高性心肌梗死(non-STlevationmyocardialinfarction,NSTEMI)这三类疾病。流行病学•ACS约占冠心病患者的30%-40%.••美国每年有250万人因为ACS住院治疗，其中150万人为不稳定型心绞痛，其余为无或有ST段抬高的心肌梗死（MI）一、概述（一）概念急性冠脉综合征(AcutecoronarySyndrome,ACS)是指急性心肌缺血引起的一组临床症状。溶栓？•冠状动脉造影和血管镜研究的结果显示UA/NSTEMI常常是由于粥样硬化块破裂，进而引发一系列导致冠状动脉血流减少的病理过程所致。•UA的三种表现形式，即静息时发生的心绞痛、新发生的心绞痛和近期加重的心绞痛。A有加重心肌缺血的心外因素（继发性不稳定心绞痛）B无加重心肌缺血的心外因素（原发性不稳定心绞痛）C急性心肌梗死后两周内发生（心梗后不稳定心绞痛）Ⅰ初发严重心绞痛或恶化型心绞痛，无静息痛ⅠAⅠBⅠCⅡ过去一月内发生静息痛，但48h内无发作ⅡAⅡBⅡCⅢ48h内的静息痛ⅢAⅢBⅢCBraunwald不稳定心绞痛的临床分型（二）病理生理ACS的病理生理基础是由于心肌需氧和供养的失衡导致的心肌相对供血不足，主要有5个方面所导致：1.不稳定粥样硬化斑块破溃后继发的血栓形成相应冠脉的不完全阻塞，是ACS最常见的原因。2.冠脉存在的动力性的梗阻3.由内膜增生而非冠脉痉挛或血栓形成而导致的严重冠脉狭窄4.冠脉的炎症反应可导致斑块变薄和易于破裂5.继发性UAP二、临床表现(一)症状1、胸痛的性质程度剧烈，持续时间长2、原有稳定性心绞痛出现疼痛诱发阈值的突然降低；3、发作频率的增加；4、疼痛放射部位的改变；5、出现静息痛或夜间痛；6、出现伴随症状如恶心、呕吐、呼吸困难等；7、原来可以使疼痛缓解的方法（如舌下含化硝酸甘油）失效。8、老年人以及伴有糖尿病的病人可不表现为典型的心绞痛症状，而表现为恶心、出汗及呼吸困难（二）体征出现收缩期杂音及左室功能异常的体征，如双肺底的湿罗音、室性奔马律，严重左室功能异常的病人可以出现低血压和外周低灌注的表现。•（三）心电图相邻2个以上导联ST抬高≥1mm，则为STEMI胸前导联广泛T波深倒≥2mm，提示LAD病变在怀疑心肌缺血的病人，动态心电图的检查或连续的心电监测至为重要，因为Holter显示85%-90%的心肌缺血不伴有心绞痛的症状注：1、ECG是ACS的一线诊断工具；2、患者到达急诊室后10分钟内完成ECG检查3、ECG无ST段抬高者，至少在6h和24h重复检查心电图，有胸痛症状者出院前应做ECG检查（四）生化标志物CK、CK-MB肌钙蛋白I(cTnI)或T(cTnT)UA:cTnI/cTnT升高，属于NSTEMI,预后较UA差，肌红蛋白敏感性高，特异性低（五）核素心肌灌注显像核素心肌显像检查是放射性核素检查的一种,它是利用放射性核素这一对人体无害的原示踪剂诊断疾病的方法.核素心肌显像检查的基本原理是示踪技术,也就是采用放射性核素如(TI)作心肌血流灌注示踪剂,观察该示踪剂在心肌的分布情况.由于示踪剂201铊可以发射γ射线,那么在体外使用γ照相机或断层照相机就可以显示该示踪剂在心肌的摄取,分布,代谢与清除的全过程.检查时仅需将微小剂量的放射性核素注入静脉,通过γ照相技术和计算机图像分析,就可以显示心肌缺血情况及心脏功能.这种方法灵敏度高,安全,无创伤,且重复性好,目前多用于诊断早期冠心病,心肌梗塞和评价心功能.三、诊断（一）危险分层1.高危病人包括①静息性胸痛，尤其既往48h内有发作者。②持续胸痛20min钟以上。③含硝酸甘油后胸痛不缓解。④发作时动态性ST段压低≥1mm。⑤心脏射血分数＜40%。⑥既往患心肌梗死，但心绞痛是由非梗死相关血管所致。⑦心绞痛发作时并发心功能不全、二尖瓣反流或血压下降。⑧心脏TnT(TnI)升高⑨其他危险因素：高龄、糖尿病、CRP等2.低危病人：①无静息性胸痛或夜间胸痛②发作时心电图无变化③TnT(TnI)不升高（二）UAP诊断UAP...
