WHAT’SSEEN?廖二元2013-10-30中南大学代谢内分泌研究所湘雅二医院内分泌科吴某，女，78岁，工人，住院号0110255主诉：全身疼痛3年，加重半年2010-07因腰痛伴下肢乏力，A院诊断为腰椎管狭窄，L4-5椎体融合术术后下肢乏力稍缓解，出现右胁背部疼痛，3月后加重，行走困难A院复诊，内固定未见异常B院考虑骨质疏松，2110-12-05唑来膦酸盐治疗未见改善近半年症状加重，右胁背部双髋疼痛加重，无法行走X线片示骨质疏松、双股骨颈骨折2013-08-29住院，2013-09-25转科病史资料1入院情况全身多关节疼痛，右胁背部/双髋/右肩疼痛为主卧床休息，无法行走腹胀，进食少，睡眠差，小便偏多既往史2010-07L4-5椎体融合术肠息肉摘除术小肠疝气修补术全宫双卵巢切除术2型糖尿病/高血压病(190/100mmHg,络活喜/安博维)无抗癫痫药物治疗史，无糖皮质激素治疗史自服曹清华胶囊1周病史资料2无过敏史无饮酒/咖啡/抽烟年轻工作环境阴暗/少晒太阳平素不食瘦肉/进食青瓜/鱼肉类/蔬菜少/辣椒代菜近3月进食明显减少/无运动每天间断坐立/8月后不能坐起/完全卧床子1女1病史资料3体格检查资料多关节疼痛/右胁背部-双髋-右肩压痛明显腹部胀满/无压痛反跳痛/肠鸣音正常右上臂及左前臂皮下突起物(骨折后骨痂)1.5×1.5cm胸廓-双髋-右肩压痛明显/左下肢未能伸直双下肢未见“O”型弯曲/双膝关节增生变形四肢肌肉萎缩/双下肢感觉/肌力差入院后处理低钙/低磷/低钾/25羟维生素D低钙尔奇/盖三淳/降钙素静滴唑来膦酸注射液(密固达)静推葡萄糖酸钙/果糖二磷酸钠磷酸氢钾/氯化钾塞来昔布/帕瑞/昔布钠/芬太尼止痛治疗后(09-25)钠/氯/钾/钙/镁正常血磷0.56mmol/L中医诊断痹证（肝肾亏虚，气滞血瘀）西医诊断1.电解质紊乱查因，骨软化病2.骨质疏松并病理性骨折（肋骨、双股骨颈骨折）3.高血压病4.2型糖尿病5.肠息肉切除/L4-5融合/疝气修补/全宫切除后B院诊断实验室检查WBC6.78×109/LNEUT%69.6%LYM%22.7%RBC4.76×109/LHB143g/LPLT269×109/L尿常规正常尿氯/尿钠/尿钙偏低尿本周蛋白阴性ALT11U/LAST20U/LTP74.5g/LALB44.7g/LTBA12.6umol/L尿素6.42mmol/LCr35umol/LUA381umol/LTC6.38mmol/LTG2.13mmol/L自免12项正常血管炎抗体3项正常风湿3项正常，ESR正常肺癌3项正常Ca724/153/199/125/CEA/AFP正常P1NP58.6ng/ml0.3ng/mlN端骨钙素12.4ng/mlPTH170~470pg/ml(正常→轻度→中度升高)25-羟维生素D8.5ng/ml窦性心动过速腹部、泌尿系B超正常心脏彩超：高血压心脏病改变高血压4项基本正常甲状旁腺彩超未见异常实验室检查全部影像检查A院影像会诊阅片•结论骨质疏松诊断明确骨软化症诊断不成立•理由1.诊断为骨质疏松①普遍性骨密度下降②骨皮质松化和边缘清晰考虑骨质疏松2.骨软化症标志①骨盆片改变不明显，无“三叶状”变形②没有骨小梁模糊改变血钙变化趋势图血磷变化趋势图血镁变化趋势图血钾变化趋势图血PTH1-84变化趋势图对也不对-不对也对……大雨落幽燕，白浪滔天，一片汪洋都不见，知向谁边？…………张说张有理，李说李有理，张李都有理，到底谁有理？……会诊意见1：基本诊断与主要矛盾1.存在引起绝经后和老年性骨质疏松多种病因,可做出骨质疏松诊断2.目前主要问题不是骨质疏松而是低磷血症性骨质软化症老年骨质软化症病程短，无骨骼畸形、O型腿、X型腿、青肢骨折或“三叶状”骨畸形长期低磷血症导致骨质软化，没有影像依据也可做出诊断3.本例低磷血症的病因①肿瘤性低磷血症(可能性极大)；②维生素D缺乏症(可做出诊断)；③营养不良症(可做出诊断)；④骨饥饿综合征(可做出诊断)。4.低磷血症使用二膦酸盐后最易发生骨饥饿综合征同时应用大剂量活性维D故不发生急性低钙血症和严重神经兴奋症状会诊意见2：引起TIO的病变•良性肿瘤血管瘤皮肤纤维瘤血管外皮细胞瘤骨巨细胞瘤软组织巨细胞瘤非骨化性纤维瘤骨化性纤维瘤软骨粘液样纤维瘤纤维血管瘤混合性结缔组织病变异型•恶性肿瘤乳腺癌小细胞型肺癌多发性骨髓瘤骨肉瘤肉瘤血管肉瘤恶性纤维性组织细胞瘤软骨肉瘤恶性神经细胞瘤恶性schwann细胞瘤•非肿瘤疾病表皮痣神经纤维瘤病McCune-Albright综合征Paget骨病纤维性骨增生不良症会诊意见3：TIO诊断问题•骨痛/肌无力/血磷低/ALP高→...
