急性呼吸窘迫综合征、机械通气与右心室功能沈锋贵阳医学院Acuterespiratorydistresssyndrome,mechanicalventilation,andrightventricularfunctionCurrentOpinioninCriticalCare（Vol17,pp30-35.2011）KoceilaBouferracheandAntoineVieillard-Baron、八、亠一、冃u言ARDS、机械通气及右心室功能之间有着密切联系。由于ARDS患者不仅存在肺泡病变，同时也存在肺循环异常，故病程中可伴有右心室功能障碍。众所周知正压通气能影响肺循环，进而导致右心室功能的异常，尤其在如ARDS的特定情况下更易发生。此外，呼吸机参数设置不当也将影响右心室功能，严重者发生急性肺心病（ACP）。ACP一旦发生，反过来将加重ARDS病情并影响其预后。本文将重点阐述平台压、PEEP及PaCO2影响右室心功能的主要机制，并对右心室功能障碍如何加重ARDS病情等加以讨论，并提出“右心室功能保护性通气策略”。二、ARDS病程中右心室功能障碍发生率及其对ARDS预后的评估价值ARDS患者病程中常伴有右心室功能障碍，严重者发展为急性肺心病（ACP）。ACP的病理变化主要包括右心室扩张及收缩期室间隔存在矛盾运动（Figure1）。前者反映了右心室舒张期容量超负荷，而后者则反映右心室收缩期超负荷。Vieillard-Baron对75例接受保护性机械通气ARDS患者观察发现，ACP发生率为25%。Mekontso-Dessap等报道，203例ARDS患者同样也接受保护性通气策略（平均PEEP10cmH2O,平台压23cmH2O），其ACP发生率22%，且ACP患者其卵圆孔开放性分流发生率将显著增加（34%versus15%），ARDS治疗效果也较差，包括呼吸机带机时间延长等。Osman等回顾性分析发现，145例ARDS患者经肺动脉导管监测有27%患者发生右心室功能障碍，且右心室功能障碍与病死率具有相关性。Monchi等应用右心导管技术，对大量未接受保护性通气ARDS患者观察后发现右心室功能障碍为导致死亡的独立危险因素oVieillard-Baron等通过观察机械通气中ARDS患者ACP的发生规律可寻找防止ACP发生的呼吸机参数设置要点，必要时采用俯卧位通气。Jardin和Vieillard-Baron通过超声心动图对352例ARDS患者观察发现，ARDS患者ACP的发生率及其对疾病预后的影响程度与平台压水平显著相关，当平台压小于27cmH2O,ACP的发生率较低（10%-15%），对ARDS病死率的影响也很小；而当平台压在27-35cmH2O之间，ACP的发生率则接近于35%，而其对病死率将产生显著影响。714-3(LVIitaoiimiAiMtMtntePaiOcrflaqusMINI口Figure1TransthoracicechocardiographyinapatientventilatedforacuterespireandwhodevelopedacutecorpulmonaleRVOMfiAffV*fida:(kfi；I5*r«t曲(MertnrtitJd血roftt9^n13T>rKTHIGawd了跨肺压即肺的膨胀压，肺膨胀压的增加对肺泡毛细血管产生挤压，进而导致右心室功能障碍。(b}Figure2VascularrerriodelirgofthepulmonarycirculationandtheeffectofmechanicalventilationTop:lungsectionsinratathatbreathedrooinairwithanFiO3of21%(a)andanFiO3of10%(b).NotethetnUBCUIarizationofnormallynonmus-cularizeddistalpulmonaryarteries.Bottom:relationshipbetweentrans-pulmonarypressure(TPP)andpulmonaryvascularresistance(PVR).ThisrelationcanbedividedintothreepartsrelatedtoWest'sthree-zonemodelofthedistributionofbloodflow.Inzones1and2,justaslightincreaseinTPPinducesahugeincreaseinPVR.duetoapartial(zone2)orcomplete(zone1)collapseofpulmonarycapillaries.PVRZone1Zona2Zon&TP(a)Apicalfour-chamberviewshowingseveredilatationoftherightventricle,(b)Short-axisviewandseptalflattening,(c)ContinuouswaveDoppleratihetricuspidvalveshowingahigh\pulmonaryhypertension.Systolicpulmonaryarterypressurewasestimatedai58-60mmHg,inferiorvenacava.IVC,inferior甘巳口呂cava;LV,leftventricle;RV,rnghtventricle.三、ARDS发生右心室功能障碍原因接受正压通气的ARDS患者，存在几种因素可导致右心室功能障碍，严重者将发生ACP。首先与ARDS本身病理改变有关，即肺泡损伤导致肺循环障碍、微血栓形成导致肺毛细血管阻塞等。其次与肺血管重构有关，...
