急性肺栓塞血流动力学与右心功能的评价哈尔滨医科大学附属第二医院吴炳祥我中心急性肺栓塞一例患者：王X性别：男年龄：25岁主诉：发热伴胸闷、呼吸困难4天既往史：吸烟史2年，日常活动少，长期静坐史。住院号：10XXXX52014.02.20入院患者信息患者于四日前出现发热伴咳嗽、咳痰。咳嗽时有胸痛，伴胸闷、喘息、呼吸苦难。活动是喘息加重。患者病程中存在恶心、呕吐，无头晕、头痛，无晕厥。现病史体温36.1℃，心率100次/分，呼吸28次/分，血压140/90mmHg。双肺呼吸音粗，未闻及干湿啰音。肺动脉瓣听诊区可闻及P2亢进。双下肢浮肿。体格检查心电图SIQIIITIII形成，广泛胸前导联T波倒置辅助检查辅助检查右心导管危险分层评估肺栓塞死亡危险休克或低血压右室功能不全心肌损伤推荐治疗高危(>15％)+++溶栓或肺动脉血栓摘除术中危(3％~15％)-++住院治疗（抗凝或联合溶栓治疗）-+---+低危(<1％)---早期出院或门诊治疗对于此例患者，评估为急性肺栓塞中危组。造影提示栓塞面积较大，故给予抗凝+溶栓治疗。入院时溶栓后5日NT-proBNP6136384cTnI0.0980.012溶栓治疗后监测溶栓治疗后监测溶栓后12h溶栓后1日溶栓后2日患者于症状好转后出院，出院后长期规律抗凝治疗。概念•肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）：是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环功能障碍的一组病理生理及临床综合征。•右心功能不全：是指由结构或功能性心血管疾病引起的右心室充盈和射血功能损害的一组复杂的临床综合征。WaltherA,BottigerBW:Lungenembolie.WienMedWochenschr2008;158:610-4急性肺栓塞需根据病情严重程度制定相应的治疗方案，因此必须迅速准确地对患者进行危险度分层，为制定相应的治疗策略提供重要依据。危险分层Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315a:当出现低血压或休克时可不需评价右心功能及心肌损伤情况危险度标识Guidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EuropeanHeartJournal(2008)29,2276–2315临床指标：休克或低血压（收缩压<90mmHg,或血压下降>40mmHg持续>15分钟,需除外新出现的心律失常、低血容量、或败血症等)右心功能不全：右室增大、运动减低、超声示压力超负荷、BNP升高右心导管示右心压力升高等心肌损伤指标：心肌钙蛋白T/I阳性根据病理生理改变，可从以下几方面对血流动力学及右心功能进行评估：•临床表现•辅助检查：1、心电图2、超声心动图3、多排螺旋CT4、放射性核素显像5、磁共振成像6、右心导管检查实验室检查：BNP、NT-proBNP等临床表现临床表现劳力性呼吸困难动脉系统低灌注征象心率增快、皮肤湿冷、少尿或无尿等低血压状态或休克急性右心室扩张征象肺动脉瓣区可出现第2心音亢进或分裂三尖瓣关闭不全杂音颈静脉充盈或异常搏动外周静脉淤血征象肝大压痛，肝-颈静脉反流阳性。急性肝淤血致右上腹胀痛，有时酷似胆绞痛。下肢水肿。心电图结论：V1导联出现Qr波形与右室功能障碍的存在密切相关，或许是预后的独立预测因素。心电图结论：入院时心电图存在T波倒置的导联数量与住院期间的复杂事件的发生率（包括死亡或儿茶酚胺的支持，需要心肺复苏术或由于血流动力学不稳定等）相关。（样本数量40例）心电图结论：对比V1-V3导联T波倒置、SIQIIITIII模式、右束支传导阻滞及窦性心动过速与右心功能不全的相关性发现：对于APE患者出现的右心功能不全，V1-V3导联T波倒置的灵敏性和准确性最高；而SIQIIITIII模式及右束支传导阻滞特异性良好但精确性一般。心电图超声心动图超声心动图急性肺栓塞合并右心功能不全的超声心动图诊断标准并不统一。目前没有一个良好而客观评价右心功能不全的指标，大多数的研究通过定量检测右心结构及室壁运动的幅度来评价右心功能不全。而常用的超声检测手段主要有：二维超声心动图、多普勒组织成像、三维超声心动图等。其在临床应用中各有利弊。BaselineanalysisshoweddecreasedstrainofthemidventricleoftheRV(A).Follow-upanalysisshowedincreasedstrainofthemidventriclewithtreatment(B).ParkJH,etal.IntJCardi...
