产科病例书写七大问题产科病例书写七大问题芜湖市第二人民医院妇产科芜湖市第二人民医院妇产科江飞云江飞云分娩是生理现象，但却是个多变的过程分娩是生理现象，但却是个多变的过程产科问题往往总是来势凶猛产科问题往往总是来势凶猛,,危害严危害严重瞬息万变不是都能预料的重瞬息万变不是都能预料的产科处理得好－－顺、健、乐－－喜事产科处理得好－－顺、健、乐－－喜事产科处理不好－－伤、残、死－－丧事产科处理不好－－伤、残、死－－丧事产科是医疗纠纷的高发区产科是医疗纠纷的高发区妇产科医师处在妇产科医师处在医疗纠纷医疗纠纷的前沿的前沿一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局一旦治疗结果与主观愿望不符甚至有不良结局时时不理解闹纠纷经济赔偿不理解闹纠纷经济赔偿人身伤害人身伤害耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大耗在医疗纠纷上的人力财力太多太大病历的重要性病历的重要性病历是医务人员在医疗活动过程中形成的病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、切片等资料的总和文字、符号、图表、切片等资料的总和病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据病历是医务人员对患者进行医疗处置的依据病历是科研的资料病历是科研的资料病历是法律制裁的依据之一病历是法律制裁的依据之一生理产科病历生理产科病历《《表格式产科入院记录表格式产科入院记录》》仍须写首次病程记录仍须写首次病程记录表格式病历仅在格式上列出具体内容，表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体不能漏项表格式病历仅在格式上列出具体内容，不能漏项内容，不能漏项并非降低书写质量并非降低书写质量由住院医生在孕妇入院后由住院医生在孕妇入院后2424小时内完成小时内完成尤其适用于基层医疗单位尤其适用于基层医疗单位医院医院病室病室床号床号住院号住院号姓名性别年龄民族婚姻出生地职业孕姓名性别年龄民族婚姻出生地职业孕产产入院时期年月日时分病史陈述者入院时期年月日时分病史陈述者主诉主诉现病史末次月经预产期早孕反应胎动现病史末次月经预产期早孕反应胎动产检次数产检次数血压胎位、胎心实验室检查血压胎位、胎心实验室检查腹阵胀痛月日时分阴道见红月日时分腹阵胀痛月日时分阴道见红月日时分阴道流水月日时分色量大小便及饮食、睡眠阴道流水月日时分色量大小便及饮食、睡眠孕期其他病史孕期其他病史既往史健康状况疾病史预防接种史既往史健康状况疾病史预防接种史手术史外伤史食物、药物过敏史输血史手术史外伤史食物、药物过敏史输血史时间医院传染病史时间医院传染病史个人史吸烟史饮酒史毒物及疫水接触史放射性物质接触史个人史吸烟史饮酒史毒物及疫水接触史放射性物质接触史冶游史其他冶游史其他月经、婚姻史初潮岁间隔天数天行经天数天月经、婚姻史初潮岁间隔天数天行经天数天月经量月经量痛经结婚年龄岁配偶健康状况孕产流存痛经结婚年龄岁配偶健康状况孕产流存家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况家族遗传倾向疾病家族史父母、兄弟、姐妹、健康状况家族遗传倾向疾病体格检查体格检查T℃PT℃P次次//分分RR次次//分分BPBPmmHgmmHg体重公斤身高米体重公斤身高米体位发育面色营养神志瞳孔对光反射皮肤体位发育面色营养神志瞳孔对光反射皮肤巩膜巩膜气管甲状腺全身浅表淋巴结心肺气管甲状腺全身浅表淋巴结心肺腹部肝脾脊柱四肢水肿病理反射腹部肝脾脊柱四肢水肿病理反射乳房检查乳腺乳头乳晕乳房检查乳腺乳头乳晕产科检查宫高产科检查宫高cmcm腹围腹围cmcm胎先露胎先露﹙﹙s﹚s﹚胎方位入盆胎方位入盆宫缩宫缩胎心破膜羊水性状量胎心破膜羊水性状量肛查或阴指宫口容受开大肛查或阴指宫口容受开大cmcm，位置（前、中、后），位置（前、中、后）质地（软、中、硬）质地（软、中、硬）髂前上棘间径髂前上棘间径cmcm髂嵴间径髂嵴间径cmcm骶耻外径间径骶耻外径间径cmcm坐骨结节间径坐骨结节间径cmcm辅助检查辅助检查血细胞分析尿液分析生化检查心电图血细胞分析尿液分析生化检查心电图BB超胎心监护超胎心监护其他其他初步诊断初步诊断::医师签医师签名：年月日时分名：年月日时分主治医师签名：主治医师签名：年月...
