郑州大学第二附属医院医源性近端胆管损医源性近端胆管损伤的术中即时处理伤的术中即时处理20152015年年1212月月2525日日医源性胆管损伤医源性胆管损伤(IatrogenicBiliaryInjury)“小手术”—大问题多发生于胆囊切除术,亦可继发于肝叶切除术、胃大部切除术及其它胆道手术等治疗困难，后果严重可能需多次手术极大增加病人的痛苦及花费*worldJSurg，2001，25，1254-1259发生率发生率OCOC时医源性胆管损伤的发生率为时医源性胆管损伤的发生率为00～～0.5%0.5%LCLC时为时为0.07%~0.95%*0.07%~0.95%*胆管横断伤胆管壁部分损伤胆管完全结扎不详胆囊切除胆囊切除胆道探查胃大部分切除国内多中心统计：349例胆管损伤类型胆管损伤原因43%41%14%2%89%7%4%机械性损伤切割伤、结扎伤、缝扎伤、撕裂伤、钳夹伤、穿通伤等）热力损伤电刀和电凝所致的胆管组织灼伤缺血性损伤误伤肝动脉，以右肝动脉常见化学损伤福尔马林、无水乙醇等化学药物进入胆道经验欠缺经验欠缺盲目自信盲目自信草率手术草率手术危险的病理因素组织充血、水肿、脆弱、致密粘连结石嵌顿Mirizzisyndrom危险的解剖因素胆囊管位置变异低位开口的右侧副肝管危险的手术因素切口选择不当麻醉松弛不够术野显露不佳病人过度肥胖经验不足、配合不佳、操作技术欠佳解剖关系不清，分离时损伤胆管游离胆囊时向肝脏过于深入伤及胆囊下肝管出血时盲目止血，钳夹或误扎胆管胆囊管过度牵引，钛夹误伤胆总管胆总管探查时损伤管腔胆总管周围分离过多，损伤营养血管，引起胆管缺血电切、电凝直接或间接损伤胆管术后的胆总管周围炎LC时牵引胆囊，胆囊管被壶腹遮盖，胆总管似乎是胆囊管，符合外科医生心目中胆囊管与胆囊的关系当外科医生一旦发现了“胆囊管”，一切错误的步骤便会接踵而至，外科医生毫不察觉异常一个“顺利”的“常规”的LC便完成了！Bismuth’sclassificationBismuth’sclassificationTheBiliaryTractVNewYork，NY：Churchill-Livingstone；1982：209-218Bismuth'sclassification（1982）类型标准1低位狭窄，残余肝外胆管＞2cm2高位狭窄，残余肝外胆管＜2cm3肝门部的狭窄4肝管的狭窄5副肝管狭窄Bismuth’sclassificationBismuth’sclassificationType1Type2Type3Type4Type5Fig.DiagramillustratingofBismuth'sclassification.Strasberg'sclassificationStrasberg'sclassificationJAmCollSurg1995；180：101-125Strasberg'sclassification（1995）类型标准A胆囊管胆汁瘘或较小的胆管胆汁瘘B阻断了胆道系统的一小分支,多数是右侧迷走或副胆管C右侧副肝管或迷走胆管切断行损伤D胆总管的侧壁伤E相同于Bismuth分类,细分成E1~E5Strasberg'sclassificationStrasberg'sclassification不明原因肝门区胆漏胆管裂口“双管征”术中胆道造影出现造影剂外漏、胆管中断等局部修复-胆管侧壁伤边缘整齐损伤局限自体生物瓣修复自体生物瓣修复胆管端端吻合—局部病理较轻，创缘整齐的胆管横断伤无张力口径相当断端健康缝合细致T管不经吻合口肝胆管－空肠Roux-en-y吻合术—高位损伤、组织缺损较多黏膜对黏膜黏膜对黏膜尽最大可能保护胆道的血供吻合缝线采用可吸收、无损伤缝线吻合口附近放置通畅引流，防止该部位积液，继发感染副肝管是一种常见的胆道解剖学变异右侧副肝管的出现率为10%～20%左侧副肝管的出现率为0.5%～2.5%90%以上位于胆囊三角内与胆囊管、胆囊动脉、肝右动脉毗邻密切因此胆囊切除时易损伤副肝管因此胆囊切除时易损伤副肝管1、直接夹闭2、对端吻合重建，或行胆管空肠Roux-en-yRoux-en-y吻合术血管损伤是肝胆外科手术一重要并发症，常见为肝动脉右支断裂,其发生率为7%。在胆管损伤者其发生率可高达12%~19%，损伤时机在初次手术或二次手术时。Stewart等报导右肝动脉损伤在Ⅲ、Ⅳ型中发生几率较大，在Ⅰ、Ⅱ中几率较少R6%R6%R17%R35%R64%
