快速康复外科---新理念与我们的实践(会议资料)VIP免费

快速康复外科快速康复外科------新理念与我们新理念与我们的实践的实践南京军区南京总医院南京军区南京总医院全军普通外科研究所全军普通外科研究所李幼生李幼生结直肠癌手术住院时间变迁结直肠癌手术住院时间变迁影响术后病恢复的因素影响术后病恢复的因素疼痛应邀反应/器官功能不全恶心、呕吐、术后肠梗阻低氧血症、睡眠障碍疲劳固定、饥饿引流/鼻胃管、限制活动手术延迟恢复新技术的发展促进外科的革命新技术的发展促进外科的革命止痛新方法减轻手术应邀微创技术广泛应用代谢与营养支持合理的抗生素新的诊断技术阻断或减少应激减少术后并发症缩短住院时间加速病人康复Fast-tracksurgeryWilmoreDW,KehletH.ManagementofpatientsinfasttracksurgeryBMJ.2001;322(7284):473-6FastTrackSurgeryFastTrackSurgeryAnewmethodofapplicationofpreexistingproceduresinpre-intraandpostsurgicalphasepre-writtenandcarriedoutinamulti-disciplinarywayinordertoobtainarapidrecoveryafteroperation.采用有循证医学证据的围手术期处理的一系列优化措施，以减少手术病人的生理及心理的创伤应激，达到快速康复Fast-tracksurgeryFast-trackrehabilitationOptimizedsurgeryenhancedrecoveryaftersurgery:ERASenhanced-recoveryprogrammesmultimodalrehabilitationprogram中文：加速康复外科治疗FTSFTS临床应用现状临床应用现状术后住院时间结肠切除2－4天乳腺部分切除1天胆囊切除胃底折叠术>80%daysurg.>90%daysurg.髋关节置换3－4天前列腺切除1－2天肺叶切除1－2天始自心脏手术已在许多择期手术中取得成功其中以结肠切除手术最为成功快速康复外科的主要措施术前：风险评估术前告知器官功能调整至最佳戒烟酒不彻夜禁食，术前10h流质饮食，2h口服葡萄糖水不肠道准备术中：使用胸段硬膜外麻醉术中保温控制性输液微创技术应用术后：继续液体治疗留置硬膜外导管止痛，少用鸦片类镇痛药不常规留置鼻胃管减压术后不放置或早期拔除腹腔引流管及导尿管早期饮水与进食及下床活动每日制定治疗与护理计划，明确出院标准营养不良对营养不良对FTSFTS的影响的影响nutritionalriskscore(NRS)NRS>=3，术后并发症明显增加，应自FTS中剔除HübnerM,etal.DigSurg2010术前术前““常规常规””术前术前1212小时禁食禁水小时禁食禁水糖耐量受损糖耐量受损胰岛素抵抗胰岛素抵抗生理损伤和应激状态生理损伤和应激状态意外创伤意外创伤烧伤烧伤脓毒血症脓毒血症择期手术择期手术过早禁食禁水过早禁食禁水加重低血糖加重低血糖增加术中增加术中术后补液术后补液新理念新理念术前1天晚上进食清流质，术前2小时给予口服或静注10%糖类液体200~400ml不增加术中反流、误吸及术后并发症减轻术后胰岛素敏感性下降减轻手术带来的应激反应Mechanicalbowelpreparation术前肠道准备已有百年的历史通过机械的方法清除肠内容物能够降低结肠手术并发症和死亡率Oneofthemostimportantfactorswithinthecontrolofthesurgeon,thataffecttheoutcomeofacolonicoperation,isthedegreeofemptinessofthebowelsChung,1979术前术前““常规常规””结直肠手术前口服泻药和灌肠等机械性肠道准备提倡避免严格的机械性肠道准备增加术中术后补液量增加术后腹腔感染增加术后吻合口瘘机械性肠道准备病人不适肠道菌群易位电解质失衡酸碱失衡丢失液体过多吻合口瘘6.2%vs3.2%p=0.003死亡率1%vs0.6%P>0.05腹膜炎5.7%vs2.5%p=0.05再手术率4.0%vs2.2%P>0.052006切口感染7.4%vs5.4%p=0.07腹腔外感染并发症8.3%vs9.4%P>0.05腹腔外非感染并发症16.8%vs16.1%P>0.05手术部位感染9.8%vs8.3%P>0.05结论机械性肠道准备并不能降低结直肠择期吻合口瘘发生率，但也不增吻合口瘘和腹部并发症发生率不常规推荐术前肠道准备Prophylacticantibiotics静脉应用抗生素应在皮肤切开前30min给予保证手术时组织中药物浓度保持在高峰多数手术单次剂量，手术较长（>3h）时补加一个剂量术后应用二个剂量的抗生素OptimizationofOptimizationofAnesthesiaAnesthesia麻醉药物选择：...