危重患者肠内与肠外营养选择VIP免费

营养不是万能的，但没有营养是万万不能的！2营养支持目的•减少应激状态下机体的自身消耗；•预防或纠正营养不良；•保证机体代谢正常运转(细胞、组织、器官)。•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能。发展与现状发展与现状解读指南解读指南基本概念基本概念目录全胃肠道外营养“TPN”的先驱•1962JonathanRhoads（美国人）经外周静脉输入10%Gs+水解蛋白，每日总量6-7L，并给利尿剂，成为静脉营养的先驱。•TPNTotalParenteralNutrition胃肠道外营养“TPN”的先驱外科营养支持的先驱•FrancisMoore（英国）1952年《对外科手术的代谢反应》1959年《外科病人的代谢管理》-最佳的非蛋白质热卡和氮之比150：1著名的Dudrick和Wilmore犬•1967-1968年，UPen的Rhoads实验室的StanleyDudrick（肠道外营养之父，美国？）和DouglasWilmore医生（美国），第一个在幼犬上证实了TPN的效果•首先在小儿外科病人获得成功脂肪乳的创造者•1961瑞典的科学家ArvidWretlind发明了可安全地应用临床的脂肪乳剂——Intralipid•大豆油乳化而成•南京军区总医院-肠瘘1889例（2001-2008）治愈率超过90%达国际领先水平，成功经验已广泛推广。肠外营养配方的发展葡萄糖↓葡萄糖+水解蛋白单能源↓葡萄糖+结晶L-氨基酸↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳双能源↓葡萄糖+氨基酸+脂肪乳（LCT/MCT）+特殊营养素肠外营养支持基本配方能量允许性低热卡20-30kcal/kg/d葡萄糖（50％）2-4g/kg/d脂肪（50％）1-1.5g/kg/d氮量0.2-0.25g/kg/d氨基酸1.2-1.5g/kg/d电解质钠80-100mmol钾60-150mmol镁8-12mmol钙5-10mmol氯80-100mmol磷10-30mmol维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分。创伤、感染及ARDS病人，应适当增加抗氧化维生素及硒的补充量。•置管并发症•感染并发症•代谢并发症•脏器并发症•其他：RefeedingSyndromeTPN并发症分类一类主要以器官系统功能损害为特征的并发症•淤胆和肝胆功能异常•肠萎缩和肠道屏障功能障碍（肠源性细菌易位）•代谢性骨病•免疫系统功能抑制脏器并发症代谢性骨病偶见于3个月以上TPN病人，表现为骨软化，肌病，骨病，严重者可致病理性骨折再灌食综合症（RefeedingSyndrom）指在TPN或TEN时发生的严重的体液和电解质移动，特别是与磷的移动有关的并发症，可出现一系列症状，严重者可致死肠内营养历史•18世纪末，至19世纪已得到广泛应用。•1942年推入市场，用于治疗儿童肠道疾病•20世纪50-60年代航天事业的发展，该配方中化学成分明确，不含残渣，无需消化即能吸收，称为要素膳。•研究结果显示，正常人在6个月内仅靠该要素膳即可维持正常营养和生理状态。““当肠道有功能，能安全使用时，当肠道有功能，能安全使用时，使用它”使用它”““Whenthegutworks,andcanbeusedWhenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit”safely,useit”肠道肠道————正常的生理性途径正常的生理性途径肠外肠外————人为的治疗性途径人为的治疗性途径［非生理性］［非生理性］肠道屏障功能GutbarrierGutbarrierfunctionfunction生物屏障Biologicalbarrier免疫屏障Immunebarrier机械屏障mechanicalbarrier化学屏障chemicalbarrier肠道功能肠道功能•1980s以前机体应激时，肠道处于“休眠状态”•1980s以后机体应激时，肠是一中心器官肠道是一免疫器官，含有全身60%的淋巴细胞内毒素细菌PGE2Il1TNFO2ARDSATNShock损伤的组织Kupffer细胞GutLiver禁食、延迟的肠内营养免疫力过度炎症C3aC5aMooreetal1989Gut:MOF的启动机Liver:MOF的发动机感染器官衰竭禁食在MOF发生过程中的作用21但长期禁食会影响肠粘膜屏障导致病情恶化正常肠粘膜禁食后肠粘膜22鼻胃管、鼻肠管、胃造瘘管、空肠造瘘管肠内营养途径误吸危险有无鼻空肠管或鼻十二指肠管鼻胃管（1790）经皮内镜下空肠置管1980（PEJ）经皮内镜下胃造口（1979）（PEG）时间长于6周选择肠内营养途径肠内营养剂分类一.大分子聚合物1.自制匀浆膳；将牛奶、豆浆。鱼、肉、蔬菜等食物研碎加水而成，为“自然食物”2.大分子聚合物制剂；含有蛋白质、糖、脂肪、维生素、矿物质和水。二.要素饮食：氮源—氨基酸、短肽、整蛋白三.特殊配方制剂1.高支链...