我院我院PIVASPIVAS差错防范及改进措施差错防范及改进措施西安交通大学第一附属医院药学部西安交通大学第一附属医院药学部郑巧伟郑巧伟contentscontentscontents一一PIVAS简介及差错概述二二PIVAS差错防范工具与对策三三PIVAS差错防范效果★卫计委直属的西北最大的综合性三甲医院★全国首批“百佳医院”★国家临床重点建设专科15个一一PIVASPIVAS简介简介西北最大、首个通过省卫生厅验收西北最大、首个通过省卫生厅验收建设时间最早，标准高，社会效益显建设时间最早，标准高，社会效益显著，临床认可度极高著，临床认可度极高服务服务4545病区，日均配置病区，日均配置4500-50004500-5000袋袋第三方评估第三方评估IT系统及配置情况居第一质量控制居第三C.Descriptionofthecontents设计建造水平居第四规章制度执行居第六132401重复性重复性节奏快节奏快数量大数量大频流动频流动02易疲劳高压力高强度不熟悉03差错风险群体事件PIVASPIVAS工作特点及风险工作特点及风险开立医嘱开立医嘱信息传递信息传递医嘱接收医嘱接收药师审核医嘱药师审核医嘱标签打印标签打印贴贴签签分分签签核核对对排排药药入入仓仓扫扫描描配配制制出出仓仓复复核核打包扫描打包扫描交接配送交接配送送至病区送至病区护士核对护士核对患者应用患者应用差错来源差错来源差错的危害G级：造成患者永久损害H级：引起危及生命的事件I级差错：造成患者死A级：环境或事件有可能造成差错的发生B级：差错已发生，但未累及患者C级：差错已发生，未使患者受损D级：未使患者受损，但需进行监测E级：造成患者短暂损害，需要治疗或干预F级：造成患者短暂损害，需要住院或延长住院时间差错差错分级分级PIVAS工作质量标准有差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。内差：千分之一内差：千分之一严重内差：十万分之五严重内差：十万分之五外差：百万分之五外差：百万分之五差错分析制度和改进措施。差错分析制度和改进措施。定期进行差错防范培训。定期进行差错防范培训。差错控制要求差错防范的益处4医院医院降低差错，促进医疗服务质量持续改进，提升患者对医院的信任度，树立品牌效应3患者患者享受安全优质的药学服务，构建良好的药、护、患关系2科室科室保障用药安全、提升科室形象1员工员工减轻工作压力contentscontentscontents一一PIVAS简介及差错概述二二PIVAS差错防范措施与对策三三PIVAS差错防范效果321采用PDCA循环引入精益管理理念结合目视管理4开展品管圈活动二差错防范措施及对策差错防范第一阶段差错统计差错统计2013年8月-2014年8月差错统计分析排药区差错类型与原因分析排药区差错类型与原因分析位置摆放近位置摆放近审核把关不严发发音音相似相似一品多规一品多规剂量不同通用名相同拼筐错误溶媒贴错排药错误核对差错工作疲劳注意力不集中邻近药斗混淆药品不熟悉01精益管理流程优化层层把关区分批次溶媒复核02目视管理制作培训课件标签优化不同色系摆药框03药品管理高危化疗药物专人负责药斗分开存放每日盘点排药区差错防范措施排药区差错防范措施配置区差错类型与原因分析配置区差错类型与原因分析贴错配错贴错配错多排漏排多配漏配多配漏配药品排错药品排错药斗相近药品不熟悉工作疲劳排药错误核对差错未执行查对交叉调配未及时清场贴签错误排药疏忽核对疏忽配置疏忽配置区措施精益管理目视管理其他三查七对及时扫描增加复核人员蓝色签章制定特殊药品目录完善审方系统学习药品相关知识差错防范第二阶段品管圈活动步骤1.主题选定2.2.拟定活动计划拟定活动计划书书3.3.现现状状把把握握4.4.目目标标设设定定5.5.解解析析6.6.对对策策拟拟定定7.7.对策实施与检讨对策实施与检讨8.8.效效果果确确认认9.9.标标准准化化10.10.检讨与改进检讨与改进有效果有效果计划计划PlanPlan实施实施DoDo确认Check处置Action无效果无效果2013.32013.32014.42014.42014.52014.52014.62014.62014.72014.72014.82014.82014.92014.9负责人负责人1122334411223344551122334411223344112233445511223344112233主题选定主题选定罗秦英、张亚婷罗秦英、张亚婷计划拟定计划拟定张晓霞、庞成森张晓霞、庞成森现状把握现状把握张...
