从合理用药谈复合制剂的地位程兆忠VIP免费

1从合理使用抗生素角度看含酶抑制剂的复合制剂在院内肺部感染治疗中的地位程兆忠青岛大学医学院附属医院22感染现状：我们已经陷入了耐药菌肆虐的时代！3目标：ESKAPEEnterococcusStaphylococcusKlebsiellaAcinetobacterPseudomonasEnterobacter344GNB依然是乱世魔王在耐药菌感染检出的病菌中所占比例最高致病性较强，常成为直接致死原因耐药形式多样，变化频繁MDR/XDR/PDR，几乎让一些感染真的无药可治5RiskFactorsforPDRLengthofhospitalstayPreviousinfectionFecalcolonizationBroad-spectrumABx(carbapenem,ciprofloxacin)IndwellingCVPorFoleyAdmittedtoburnICUMechanicalventilation---56慢性咳嗽-原因•哮喘（包括CVA）•上气道咳嗽综合征•病毒感染后气道高反应性•胃酸返流•吸烟相关的慢性支气管炎•支气管扩张症•弥漫性泛细支气管炎•肺泡蛋白沉积症等•急性发热－WBC不高/淋巴增高（无感染灶）－病毒！－WBC增高/中性粒增高/核左移－可能细菌！－部位/病原体？-热型？痰液性状？影像学？－原发性菌血症？•慢性发热－结核病？布病、慢性感染灶？－非感染性发热药物热、风湿病、恶性肿瘤等正确诊断是正确治疗的前提发热的诊断与鉴别诊断7酷似感染的非感染性疾病Pulmonaryedema（肺水肿）orhemorrhage（肺泡出血）withradiologicappearancessimilartothoseofpneumoniaCerebralhemorrhage（脑出血）,advancedcirrhosis（肝硬化）,severeburns（烧伤）,malignancy（肿瘤）,orautoimmuneconditions（自身免疫性疾病）withfeverorhypotension(symptomsthatnormallywouldbeexpectedinasevereinfection)合并发热或低血压78CryptogenicOrganizingPneumoniaCryptogenicOrganizingPneumonia9ImportanceofAdequateandAppropriateAntimicrobialTreatmentAdequateantimicrobialtreatmentMortalityIncreasedDecreasedInadequateantimicrobialtreatmentEwigetal,Thorax2002;57:366910选择哪种抗菌药物(whichantibiotic?)感染部位的常见病原学选择能够覆盖病原体的抗感染药物-抗菌谱/组织穿透性/耐药性/安全性/费用考虑药代动力学/药效动力学(PK/PD)考虑病人生理和病理生理状态(physiologicandpathophysiology)高龄/儿童/孕妇/哺乳肾功能不全/肝功能不全/肝肾功能联合不全其它因素(otherconsiderations)单药和联合/静脉和口服/疗程经验性抗感染治疗－合理选择药物1011决定感染初始抗生素选择的方法应用监测研究资料个体化的初始经验治疗应用本科室的病原学及耐药资料111213药物和致病菌、宿主间的相互关系感染免疫反应毒性药代动力学药效学耐药性McKinnon,Davis.EurJClinMicrobiolInfectDis2004;23:271–28814ATS选择初始经验性抗生素的条件药物•需要考虑药物费用、可获得性、药典的限制•选择合适的抗生素，还要有合适的剂量及合适的给药方式。为此，必须了解常用抗生素的药代动力学及药效学AmJRespirCritCareMed,2005;171:388–416.•根据当地细菌流行病学监测的结果•有无MDR感染的危险：细菌学1.90天前的抗生素治疗史2.住院时间5天以上3.当地MDR分离率高4.存在HCAP危险5.免疫缺陷或接受免疫抑制剂治疗6.“慢性结构性肺病”15亚太共识选择初始经验性抗生素的条件MDR菌株的危险因素起病时间（早发或晚发）当地的细菌学数据和耐药谱患者状态潜在的共病LRT样本的革兰氏染色情况对药物是否产生过敏反应药典的限制费用AsianHAPWorkingGroup.AmJInfectControl2008;36:S83-92.16理想HAP初始经验性抗生素治疗药物的标准全面覆盖常见致病菌考虑MDR风险优越的药代动力学特性充分的循证证据ARFID17抗菌活性β-内酰胺酶复合制剂β-内酰胺酶复合制剂全面覆盖HAP常见致病菌18HAP的常见致病菌G-杆菌是HAP最常见致病菌，尤其是非发酵菌胡必杰等.中华结核和呼吸杂志2005年第28卷第2期:112-6.191372株铜绿假单胞菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率≥60%耐药率30%~60%耐药率＜30%2010年山东省32家医院ICU联合调查201272株鲍曼氏不动杆菌对常用抗菌药物的耐药率耐药率耐药率≥60%耐药率30%~60%耐药率＜30%0.00%10.00%20.00%30.00%40.0...