危重病人的识别危重病人的早期发现与处理重症医学科龚长志为什么要学急救处理•学好急救，有备无患•急救需求就在身边•抓住救命黄金时间•先定一个小目标，学好心肺复苏什么样的病人算是危重病人？•存在威胁生命的高风险疾病的病人•看似稳定，随时可能转变为危重，易猝死，识别困难，诊断不清的病人，“潜在”的危重病人。危重病人临床表现•生命体征不稳定血压、心率、呼吸、血氧、体温•胸痛、胸闷、烦躁不安•意识障碍昏迷、嗜睡•持续剧烈腹痛•疼痛伴出汗•头痛伴呕吐•检验检查危急值各系统危重病•循环系统呼吸系统•神经系统风湿免疫•消化系统代谢性疾病•泌尿系统血液系统•内分泌系统损伤、中毒循环系统急危重症主要包括：•急性冠脉综合症•急性心包填塞•高血压危象•严重心律失常•主动脉夹层CK-MB或肌钙蛋白升高－STEMI肌钙蛋白升高－NSTEMI或者不升高－UA急性冠脉综合症急性冠脉综合症治疗•吸氧、卧床休息、心电监护、镇静镇痛•动态监测ECG、心肌酶•阿司匹林、氯吡格雷（药呕吐出要补服）•阿乐•硝酸脂类药物应用（低血压、下壁伴右室梗死禁用）•溶栓ST抬高心梗3-6小时内内尽快进行•急诊PCI24小时内尽快进行•抗凝急性心包填塞•急性心包积血达150ml即可限制血液回心和心脏跳动，引起急性循环衰竭，进而导致心搏骤停。•Back三联征：静脉压升高、动脉压下降、心音遥远。•临床表现：胸闷、呼吸急促，烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、甚至意识丧失，可有紫绀，颈静脉怒张、脉快弱、血压下降、脉压差变小、中心静脉压增高、心尖搏动减弱或消失，心音远弱。可有奇脉（吸气时脉搏明显减弱或消失，呼气时变强）多有胸部外伤史•心脏彩超、心包穿刺术置管引流高血压危象•高血压急症：血压急剧升高（通常血压>180/120mmHg）伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、急性脑梗塞、心肌梗塞、不稳定性心绞痛、急性左心衰竭、肺水肿、主动脉夹层等。•患者收缩压>220mmHg和（或）舒张压>140mmHg，则无论有无症状亦应视为高血压急症•高血压亚急症：血压急剧升高不伴靶器官损害高血压急症的治疗•持续监测血压，经静脉应用适当的降压药物需快速降压的疾病：•急性左心衰硝酸甘油或硝普钠使血压1h内降至正常水平•主动脉夹层β受体阻滞剂硝普钠地尔硫卓半小时内使收缩压降至90-110mmHg•自发性蛛网膜下腔出血CCB、β受体阻滞剂收缩压130-160mmHg•脑出血急性左心衰表现•突发胸闷、呼吸困难•血压高、重者休克•咳粉红色泡沫痰、血水样痰•满肺哮鸣音或湿啰音•奔马律、心动过速•端坐、烦燥、大汗•ECG心肌缺血表现•BNP升高急性左心衰治疗减轻前后负荷，改善氧合•硝酸甘油或硝普钠监测血压、血氧•速尿•西地兰•吗啡（哮喘、慢阻肺禁）•无创机械通气CPAP三度房室传导阻滞窦性停搏室性早搏的RonT多源性室性早搏室性心动过速单形性和多形性室性心动过速尖端扭转型室性心动过速心室扑动心室颤动心电-机械分离严重心律失常•缓慢性心律失常：异丙肾上腺素、阿托品、起搏器•快速性心律失常：胺碘酮、西地兰、心律平、利多卡因、电复律•血流动力学改变性心律失常：室颤、无脉室速、电机械分离、心室停搏→心肺复苏、电除颤、肾上腺素、胺碘酮或利多卡因、多巴胺、碳酸氢钠、纠正电解质紊乱主动脉夹层Ⅰ型Ⅱ型Ⅲ型DeBakey主动脉夹层临床表现•特点：多样性,复杂性,易漏诊,易误诊–96%突发剧烈疼痛胸骨区向肩胛部及后背部扩展持续时间长前胸升、颈咽下颌弓、肩胛降、后背腹下肢腹–晕厥16%–休克–器官累及症状（冠脉、心包、肾、脑、上下肢）–血压高（也可正常或低）、双上肢收缩压差大于20mmHg主动脉夹层治疗•未经治疗的AD患者,发病第一个24小时内死亡约25%,半数以上一周内死亡;约70%两周内死亡;约90%一年内死亡。•镇静镇痛、吸氧、监护、绝对卧床休息•收缩压90-110mmHgβ受体阻滞剂硝普钠地尔硫卓•心率不超过75bpm•手术、介入呼吸系统危重病•呼吸衰竭、急性肺损伤、急性呼吸窘迫综合症•支气管哮喘•气胸•连枷胸•大咯血•重症肺炎•窒息•肺栓塞呼吸衰竭•呼吸衰竭是各种原因引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍，以致不能进行有效的气体...
