新型隐球菌血流感染一例2016.1VIP免费

病例分享病史简介2016-01-15：患者因“步态不稳11天”入院老年科”入住我院老年科。体格检查：脉搏108次/分。呼吸14次/分。血压110/60mmHg神志清，精神萎靡，营养差。贫血貌。心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢无水肿。入院诊断：1，脑梗塞，2，胃癌切除术后，3严重营养不良，4，贫血，5，髋骨关节置换术后。经临床路径小组讨论，符合脑梗塞临床路径条件，予入临床路径。治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食，丹参多酚活血。01-20患者仍有发热，最高体温38.8度。有咳痰。血常规：血红蛋白88g/L，血小板75*10^9/L，白细胞3.15*10^9/L，淋巴细胞0.13，中性粒0.892.患者白细胞比较低，贫血，考虑血液疾病可能，继续原方案治疗，没有开展抗感染治疗。治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食，丹参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞。01-16患者步态仍不稳。查体无阳性发现患者持续发热，有咳痰，肺部闻及干湿啰音，考虑吸入性肺炎，予哌拉西林他唑巴坦抗感染，同时考虑重症感染所致骨髓抑制可能，但血液病不能完全排除，转血液科进一步治疗。血液科接诊：患者目前考虑肺部感染可能性较大，予以PCT，内毒素，降钙素原，痰培养，血培养检查。考虑哌拉西林他唑巴坦抗感染效果不佳，改用美罗培南。查体无阳性发现治疗方案：一级护理，低盐低脂饮食，参多酚活血。奥拉西坦改善脑细胞。01-17患者有发热，最高体温38.5度血常规：血红蛋白89g/L，血小板96*10^9/L，白细胞2.0*10^9/L，淋巴细胞0.168，中性粒0.778.血钾：3.41mmol/L，血钠131.3mmol/L，血氯87.2mmol/L，白蛋白25.4g/L，葡萄糖7.72mmol/L01-23下午4点半，血培养需氧瓶报阳，报阳时间2.19天。直接涂片可见圆形物体，明显较革兰阳性球菌大。同时接种血平板与巧克力平板。同时联系床位医生，得知病人已经死亡。01-21患者仍有发热，最高体温39.3度。嗜睡。营养差，贫血貌，听诊两肺呼吸音粗。01-2306：20患者突发呼吸骤停，经抢救无效，自动出院。01-25血平板可见灰白，中小，湿润菌落。革兰氏染色，酵母样菌落，上机鉴定，同时进行真菌药敏试验。01-26，上机鉴定结果：新生隐球菌。药敏结果：5氟胞嘧啶。两性霉素，氟康唑，伊曲康唑，伏立康唑全部敏感。内毒素37.80,PCT1.2，痰培养未检出病原菌。结合CT患者重度肺部感染可确诊，继续抗感染治疗。即美罗培南抗感染。1516171819202122233435363738394036.838.638.838.838.838.939.23638.616192100.511.522.521.41.22WBC体温变化WBC变化丹参多酚活血奥拉西坦改善脑代谢151617181920212223日期主要治疗过程哌拉西林他唑巴坦美罗培南莫西沙星瑞代补充营养临床思考先后考虑过：脑梗塞血液系统疾病肺部感染真菌的感染，或许不容易会考虑。但是如果早做病原学的检查，如17号发热当天执行血培养，痰培养的话等等，有可能提前发现病原体，延缓病情的进展？检验科的思考检验科的思考采用丙酮酒精固定燃烧过的片子，不容易脱落，隐球菌荚膜比较明显。经验当革兰或美兰等染色镜检到带有荚膜状孢子样菌落时，可加做墨汁染色。从而有望快速检出隐球菌。经验隐球菌病的定义隐球菌病（cryptococcosis）是由新型隐球菌感染所引起的亚急性或慢性深部真菌病，主要侵犯中枢神经系统和肺，但亦可侵犯骨髓、皮肤、粘膜和其他内脏。目前，在免疫抑制患者中，隐球菌感染的发病率约为5％～10％，在AIDS患者中，隐球菌的感染率可以高达30％；而在免疫功能正常的人群中，隐球菌的感染率约为十万分之一左右。危险因素AIDS患者长期使用糖皮质激素者器官移植者恶性肿瘤糖尿病、结节病慢性肺部疾病患者等隐球菌可导致人体各部位感染隐球菌可导致呼吸道感染、血流感染、泌尿系感染、脑膜炎等，其中呼吸道感染和血流感染最为常见脑膜炎呼吸道感染败血症泌尿系感染新型隐球菌隐球菌培养培养准确率可达81%但敏感性不高所需时间较长病原学检查血清学检查抗原－隐球菌夹膜多糖抗体－高效价抗隐球菌多糖抗体(ELISA)早期、快速敏感性和特异性高达90％以上非脑隐球菌病：首选治疗方案：氟康唑脑隐球菌病：诱导治疗：两性霉素B加5-氟胞嘧啶巩固治疗：氟康唑抗...