NSAID相关性胃肠粘膜损伤的防治刘玉兰北京大学人民医院消化科NSAIDsNon-steroidalanti-inflammatorydrugs肿瘤外科血管NSAIDS风湿呼吸心内目前NSAIDs广泛用于临床所涉及的学科:消化神经让阿司匹林更广泛地服务于大众美国迈阿密大学Hennekens教授NSAIDs广泛用于临床但副作用大大限制了其使用Frilling:未使用的重要原因担心其不良反应风险效益2004ESC抗血小板制剂专家共识每5000例接受阿司匹林治疗的患者中，会出现1例呕血病例但阿司匹林每治疗1000例患者，每年就会阻止19例严重血管事件的发生2004ESC抗血小板制剂专家共识^弊利主要副作用糜烂性食道炎糜烂性胃炎:半数内镜下消化性溃疡:10-25%上消化道出血:1-2%下消化道损伤及出血NSAIDusersareatriskofrefluxesophagitisRefluxesophagitisLAGradesA–D.PhotosreproducedwithpermissionfromProfessorGTytgatAvidanetal2001•Refluxesophagitis:thepresenceofdefinitemucosalbreaksormetaplasiaoftheesophagus,visibleunderendoscopy.•Amongpatientstakingnon-selectiveNSAIDsforosteoarthritis,theprevalencerateoferosiveesophagitiswas21%.ABCDNSAID-associatedpepticulceration•Themajorityofpatientsdevelopsomegastricerosionsaftereachdoseofanon-selectiveNSAID.•Approximately15–30%ofNSAIDusersdevelopendoscopicallyevidentulcersatanyonetime–thesewillbegenerallysilent.•COX-2selectiveNSAIDsreducetheincidenceofpepticulcerscomparedwithnon-selectiveNSAIDs,butpatientswithriskfactorsorthosewhoalsouselow-doseaspirinremainatrisk.PhotoreproducedfromtheInteractiveAtlasofGastroenterologyHawkey&Skelly2002;Laine1996;Silversteinetal2000致病机制NSAID对胃粘膜的损伤机制局部作用:渗透到粘膜上皮细胞内系统作用:花生四烯酸前列腺素COX生理病理炎症12阿斯匹林NSAIDs—胃粘膜损伤临床特点内镜下胃粘膜损伤程度与临床症状相关性差•无症状或无痛15~36%•以并发症起病58%•一项低剂量Aspirin无消化道症状志愿者内镜结果•发现糜烂或溃疡病变占48%PU以胃溃疡为多,潜在的致命性出血性溃疡NSAIDs导致胃粘膜损伤高危因素高危因素危险增加(倍数)年龄〉65岁2.5~3.5高剂量/多种NSAID（NSAID+Aspirin）2~4同用抗凝药（warfarin）3同用激素2溃疡病史/近期出现溃疡并发症10服用NSAID者增加4~6倍胃肠道损伤的风险LaineL.RevGastroenteroldisord.2003;3(4)30-39NSAIDs—胃粘膜损伤风险1.用药时间好发阶段：治疗最初的3个月•＜1月内危险指数9.8，且剂量依赖性•＞1月危险指数2.8长期使用发生率增加NSAIDs—胃粘膜损伤风险2，剂型‒胃肠外给药（肌注，肛栓剂）‒肠溶Aspirin片剂剂型并不能改变其胃粘膜损害危险争议!!!剂量增加是否加重不良反应？？？NSAIDs—胃粘膜损伤风险3，剂量剂量与危险指数正相关高剂量＝＞２倍常规剂量，风险增加低剂量Aspirin也可发生低剂量Aspirin的安全性？观察903例心血管疾病长期服用Aspirin患者低剂量75～225mg/d平均随访45月上消化道出血住院41例(4.5%)危险因素‒有PU或UGI出血史(RR3.1)‒Aspirin剂量〉100mg/d(RR1.8)安全因素‒同时服用抑酸药(RR0.22)‒同时服用硝酸盐类药物(RR0.73)SerranoP,etal.AlimentPharmacolTher2002;16:1945-53Weiletal1995Aspirin,aloneorwithanotherNSAID,increasestheriskofupperGIcomplicationsRelativeriskAspirin,75mgoncedailyAspirin,150mgoncedailyAspirin,300mgoncedailyNSAIDsAspirin+otherNSAIDs012345678NSAIDs—胃粘膜损伤风险4.NSAID药物种类非选择性吲哚美辛、布洛芬、Aspirin有选择性美洛西康、尼美舒利高选择性COX-2抑制剂昔布类非选择性NSAIDs发生GI损伤风险药物相对风险（RR）吲哚美辛2.25萘普生1.83双氯芬酸1.73吡罗西康1.66布洛芬1.43美洛西康1.24AnnRheumDis2004；637：59COX-2抑制剂随机对照临床试验荟萃分析GI风险低于传统的NSAID特别是严重的致死性的GI并发症危险性明显减少心血管事件风险增加（罗非昔布，塞来昔布）•心肌梗塞、血管栓塞潜在预防结肠腺瘤发展COX-2抑制剂2006年9月美国...
