心血管急症的识别与处置-(2)VIP免费

|1常见心血管急症识别与处置中国医大四院心内科苗驰|2什么是心血管急症？•心血管急症:指原发性或继发于其他原因的、以心脏或大血管病变急性发作为主要特征的一类急症。•特点：此类疾患发病急、进展快、诊断或处理不及时常危及生命，特别是在继发于危重病基础上由于患者病情复杂、临床表现容易重叠极易导致漏诊或误诊，促使病情急转直下，加速患者的死亡。•加强对心血管急症的诊断和处理能力，抓住主要矛盾，理顺轻重缓急，提高救治水平、成功率。|3常见心血管急症•急性心力衰竭•高血压急症•急性冠脉综合征•心律失常•主动脉夹层•肺动脉栓塞|4•急性心力衰竭：是指心脏在短期内发生心肌收缩力明显降低和(或)心室负荷突然增加，导致心排血量急剧下降，体循环或肺循环急性淤血和组织灌注不足的临床综合征。•根据心脏病变的部位和性质，可分为：急性左心衰竭与急性右心衰竭，其中急性左心衰最为常见，主要表现为急性肺水肿，严重者可发生心源性休克或心搏骤停。急性右心衰较少见，主要由右室梗死或大块肺梗死所致。急性心力衰竭|5急性左心衰病因•任何突发的心脏解剖或功能损害，导致心排血量急骤降低和肺静脉压突然升高的因素，均可引起急性左心衰竭。•慢性心衰急性加重•急性心肌坏死和（或）损伤：(1)ACS；(2)急性重症心肌炎；(3)围生期心肌病；(4)药物所致的心肌损伤与坏死，如抗肿瘤药物和毒物等。•急性血流动力学障碍：(1)急性瓣膜大量反流和（或）原有瓣膜反流加重；(2)高血压危象；(3)重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄；(4)主动脉夹层；(5)心包压塞；(6)急性舒张性左心衰竭，多见于老年控制不良的高血压患者。|6•症状：急性左心衰竭的主要表现为急性肺水肿。由于肺毛细血管压急骤升高，如超过血浆胶体渗透压，血浆渗入肺间质和肺泡，影响气体交换。病人突然出现严重呼吸困难，呼吸浅快，每分钟可达30～40次，端坐喘息，频繁咳嗽，咯出大量白色或粉红色泡沫样痰，严重者泡沫痰可从口、鼻中大量涌出。病人常极度烦躁不安，大汗淋漓，面色灰白，皮肤湿冷，严重者可因脑缺氧而致神志模糊。临床表现|7•体征：听诊两肺满布湿罗音和哮鸣音，心率增快，肺动脉区第二心音亢进，心尖部第一心音低钝，可出现收缩期杂音和舒张期奔马律。部分早期病人，病程在肺间质水肿阶段，肺部可无湿罗音，亦不咳泡沫样痰。临床表现|8急性左心衰的诊断流程基础心脏病史、心衰的临床表现、心电图改变、胸部X线检查改变、血气分析异常（氧饱和度＜90%）、超声心动图考虑肺部疾病或其他疾病初步诊断（拟诊）BNP/NT-proBNP明确诊断，并作出心衰分级、评估严重程度、确定病因初始治疗有无正常异常进一步治疗位置前移？|9心源性非心源性病史有基础心脏病常无基础心脏病史末梢血运不良（四肢冷）末梢灌注过多（四肢温暖）颈静脉充盈常怒张无周围动脉搏动弱有力，宏大爆裂音有（湿性）常无（如有为干性）心电图表现缺血梗死或心律失常正常或窦性心动过速胸部X线沿肺门分布外周分布肺毛细血管楔嵌压＞18mmHg＜18mmHg水肿液蛋白/血清蛋白＜0.5＞0.5非心源性肺水肿与急性左心衰竭鉴别|10•一般治疗：病人取坐位或半卧位，双腿下垂。•建立静脉通道：2条以上•监护–无创性：血压、体温、心率、呼吸、心电图、血氧–有创性：动脉置管、中心静脉置管•氧疗和通气支持：维持SaO295%~98%水平–高流量氧经乙醇(30%～70%)雾化吸入–无创性通气：BiPAP–气管插管的机械通气（有创性）：用于呼吸肌疲劳者急性左心衰|11•药物治疗•吗啡:3mg～5mgiv，必要时还可重复2-3次作用：解除焦虑、扩张血管、缓解呼吸困难。注意：血压和呼吸，若发生呼吸抑制，可用吗啡拮抗剂如纳络酮解救。•速尿:20mg～40mgiv，必要时可重复使用作用：降低血容量、减轻左心前负荷、降低动脉压急性左心衰|12•血管药物治疗•扩张剂：降低心脏前、后负荷–硝酸盐：特别适用于急性冠脉综合征、高血压患者，舌下含服或静脉给药–硝普钠：特别适用于严重高血压和瓣膜关闭不全患者，由0.2µg/kg·min开始静脉滴注，常用剂量为3μg/kg/min，逐渐加量至10µg/kg·min，不超过24-48小时。急性左心衰|13•药物治疗•洋地黄类正性肌力药–西地兰：剂量0.2...