向英雄的四川人民及医疗卫生系统的专家与同道致敬！上海交通大学医学院附属瑞金医院惠小平2009-07-29急腹症的诊治思路Thinkingofdiagnosisandtreatmentofacuteabdomen惠小平上海交通大学医学院附属瑞金医院课程结构急腹症的病因1急腹症的发病机制2急腹症的诊治流程3急腹症的处理4需要警惕注意的几个疾病5学习目标1了解急腹症的病因及发病机制2掌握急腹症的诊治流程及处理3对几个急腹症提高警惕，明确其临床表现及诊断方法定义急腹症是由腹腔内某一脏器疾病引起的、以急性腹部疼痛为主要临床表现的一组疾病的统称除外科疾病外，内科、妇科、儿科等疾病均可以急性腹部疼痛为主要表现就诊发病情况急腹症占外科急诊病例的20%左右病情多较急需要医生尽快明确诊断并给予合适的处理及时诊治意义大多数急腹症需要外科手术治疗手术延误又可能会引起一定的后果如绞窄性肠梗阻常迅速休克，甚至死亡因此迅速、及时、准确地对急腹症作出诊断和治疗是很重要的急腹症诊治的复杂性引起急性腹痛的病种繁多腹腔内各脏器紧密比邻临床表现复杂、多变再加上不同的病人对疾病的反应和耐受情况不一致常有部分病人难以及时作出诊断总结、掌握急腹症诊治思路，是很必要的一、病因可分为五种−炎症，包括细菌性炎症和化学性炎症−机械梗阻，如尿路结石、粘连性小肠梗阻−血管病变，如腹主动脉瘤破裂、胸主动脉夹层−先天性缺陷，如肥厚性幽门狭窄、肠旋转异常−创伤，如肝、脾破裂不同病因发病情况炎症和梗阻最常见，占80%左右血管病变虽然少见，但如诊治不及时，则病变迅速发展，导致死亡也有人认为创伤所引起的腹痛不属于急腹症范畴二、急腹症的发病机制腹部的疼痛感觉有三种三者之间有一定的关联内脏痛躯体痛牵涉痛内脏痛腹腔内脏受病理性刺激产生的冲动由内脏传入纤维传入大脑中枢，产生痛感，此即内脏痛内脏痛内脏传入纤维为很细的无髓神经C纤维，传导速度慢内脏痛特点内脏对张力变化，如过度牵拉、突然膨胀、剧烈收缩，特别是缺血，十分敏感，引起剧烈疼痛，如肠梗阻、尿路结石、肠系膜血管栓塞等，疼痛都很剧烈内脏痛还有定位不准确常伴反射性恶心、呕吐牵涉痛又称放射痛或感应痛牵涉痛是由于有些内脏传入纤维和躯体传入纤维共同使用同一神经元，使两个似乎不相干的部位同时感觉有疼痛放射部位放射至腹外放射至腹部如胆囊炎时产生右肩背部牵涉痛如胸主动脉夹层、心肌梗塞时产生的上腹部疼痛躯体痛痛觉敏锐，定位准确躯体传入神经纤维较粗，传入速度快躯体痛是由于壁层腹膜受到刺激产生的痛感急腹症病程同一急腹症在病程演变过程中可涉及到不同的疼痛机制举例——急性阑尾炎起始时阑尾管腔粪石等梗阻，导致阑尾痉挛、蠕动刺激产生了内脏痛病人感觉上腹部或脐周阵发性疼痛，同时伴有反射性恶心、呕吐举例——急性阑尾炎继续发展阑尾腔内压力升高，阑尾充血、肿胀、腹腔渗液病理表现为单纯性阑尾炎此时疼痛定位于右下腹查体可有反跳痛，但无肌紧张举例——急性阑尾炎进一步发展阑尾腔内细菌感染腹腔渗液变为脓性脓性渗液刺激右下腹壁层腹膜此时疼痛为持续性躯体痛疼痛更加剧烈，可有发热，血白分升高查体除有压痛、反跳痛外，还有肌紧张病理表现为化脓性阑尾炎举例——急性阑尾炎进一步发展当阑尾腔内粪石梗阻还未解除粪石继续压迫阑尾壁，造成缺血、坏疽、穿孔阑尾腔内感染性液体流出此时腹痛可能稍减轻，但腹痛范围扩大，除右下腹外，下腹部也有压痛、反跳痛、肌紧张病理表现为坏疽穿孔典型阑尾炎的病程由于病变演变有一过程，故典型的阑尾炎转移性右下腹疼痛至少需2小时，一般为6小时左右阑尾化脓一般为12小时左右阑尾坏疽穿孔一般为约24小时三、急腹症的诊治流程Processofdiagnosisandtreatmentofacuteabdomen步骤一询问病史1、腹痛开始时间2、部位3、是阵发性还是持续性4、有无恶心、呕吐5、有无腹泻或肛门停止排气、排便6、有无发热7、腹痛时腹腔内有无气体窜动或嘟嘟声响8、既往史：手术史、胆道结石史、肾绞痛史、胃溃疡史、慢性疾病史、吸烟饮酒史9、女：月经、白带情况腹痛部位一般的说，腹痛的...
