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心血管疾病外科治疗基础胡建国中南大学湘雅二医院心胸外科心内直视手术的基本条件●心内血液排空●心脏停止跳动●维持生命静止(quiet)、无血(bloodless)的手术野指用一种特殊装置暂时替代心肺工作，进行血液循环及气体交换的技术。这一装置称体外循环装置或人工心肺装置★★体外循环Cardiopulmonarybypass,CPB★★体外循环基本装置●血泵(pump)无搏动泵，搏动泵●氧合器鼓泡式，膜式●变温器●滤过器51953年Gibbon首次将CPB应用于临床2006，我国开心手术10万例1994,每天有约2000例开心手术，一年约65万例1953,Gibbon利用人工心肺机成功实施第一例开心手术（18岁房缺女患者）1934,DeBakey发明了滚压式灌注泵1916,McLean发现肝素（heparin）–使得血液能在人工管道内循环较长时间1882,vonSchraeder制成第一个鼓泡氧合器体外循环发展简史●纵劈胸骨，切开心包显露心脏●肝素化，ACT达480-600s●插升主动脉灌注管插上下腔静脉引流管●分别与已预充好的人工心肺机相应管道连接，即可开始体外循环转流体外循环施行●现在常规采用血液稀释法●预充液应考虑渗透压、电解质含量和血液稀释度●血液稀释度,PCV成人>15%，小儿>20%●预充用的晶体液通常有乳酸林格氏液，生理盐水●胶体液可选用血、血浆，白蛋白等体外循环预充★★血液稀释法优点●节省大量血液●降低血液粘滞度改善微循环●减少红细胞破坏●减少凝血机理紊乱●增进肾脏排泄功能体外循环方法，●常温●浅低温：32-35Q:2.2-2.0L/mim/m℃2●中低温：28-32Q:1.6L/mim/m℃2●深低温：18-28Q:1L/mim/m℃2●深低温停循环：15-18℃用于婴幼儿心内直视和成人主动脉瘤手术★★心肌保护●心肌缺血再灌注损伤：阻断心脏血流致使心肌缺血缺氧，在心脏循环恢复早期由于积留于心肌氧自由基等有毒物质集中大量释放引起的心脏损害表现心脏复苏困难复跳后搏动无力或顽固性心律失常术后低心排血症、心力衰竭保护心肌，防止或减轻心肌缺血再灌注损伤悠关心脏手术病人的安危和疗效！●常规心肌保护措施：药物心停搏法心停搏液（Cardioplegia）的基本要素●心停搏剂高钾●低温0~4℃●基质●调节PH值●调节渗透压●稳定细胞膜★★心停搏液●心停搏液作用促使心脏迅速停搏避免缺血性电机械做功减少能量需要和耗损●心停搏剂高钾，20~40mmol/L高镁，10~20mmol/L普鲁卡因●低温◆降低心肌代谢和能量需要预防心肌电机械活动再生◆通常0~4℃的停搏液，心肌温度为15℃◆缺血安全时限超过2小时★★心停搏液★★心停搏液●停搏液灌注法◆顺行灌注法(antegradeCardioplegia)主动脉根部灌注◆逆行灌注法(RetragradeCardioplegia)冠状静脉窦灌注心停搏液心停搏液★★体外循环后的生理变化●代谢改变：组织灌注不足酸中毒●电解质失衡：尿多低血钾●血液改变:RBC破坏Pt,纤维蛋白原术后渗血●肾、肺等功能减退CPB术后呼吸功能不全●原因血液中微栓氧自由基白细胞激活全身炎症反应●所导致的病理改变间质水肿出血肺泡萎缩CardiacICCardiacICUUCardiacICCardiacICUU★★CPB后的处理●维持有效循环血量保持血流动力学稳定●辅助呼吸●及时纠正酸碱失衡电解质失调●应用抗生素预防感染先天性心脏病外科治先天性心脏病外科治疗疗SurgicalTreatmentofSurgicalTreatmentofCongenitalHeartDiseaseCongenitalHeartDiseaseTheSecondXiangyaHospitalTheSecondXiangyaHospital先天性心脏病外科治先天性心脏病外科治疗疗SurgicalTreatmentofSurgicalTreatmentofCongenitalHeartDiseaseCongenitalHeartDiseaseTheSecondXiangyaHospitalTheSecondXiangyaHospital高肺血流低肺血流非紫绀Acyanotic紫绀Cyanotic紫绀Cyanotic(LRshunt)(RLshunt)VSDTGATOFPDATAPVDAbsteinanomalyASDTricatrPulmatresiaAVSDSingleventricleAPWindowTruncus先心病分类★★胎儿血液循环（FetalbloodCirculation）●卵圆孔开放Patentovalfossa●动脉导管开放Patentductusarteriosus动脉导管未闭(PatentDuctusArteriosus)◆出生前PDA是正常的结构但出生后18hrs自然闭合◆在复杂心脏畸形中PDA是维持肺血流的重要通道●早产Prematurity●呼吸窘迫respiratorydistress●在高纬度出生的婴儿导管开放的影响因素●AOP...