临床机械通气技术临床机械通气病理生理指征•1．通气泵衰竭•呼吸中枢发放减少•胸廓的机械功能障碍•呼吸肌疲劳•2.换气功能障碍•功能残气量减少•V/Q比例失调•肺血分流•弥散障碍•3.需强化气道管理者•保持气道通畅，防止窒息•使用某些有呼吸抑制作用的药物时临床机械通气具体适应症•呼吸衰竭用一般治疗方法无效者•呼吸频率>35～40次/分或<6～8次/分•呼吸节律异常或自主呼吸微弱或消失•呼吸衰竭伴有严重意识障碍•严重肺水肿•PaO2<50mmHg,尤其是吸氧后仍<50mmHg•PaCO2进行性升高,pH进行性下降临床机械通气相对禁忌症•气胸及纵隔气肿未行引流者•肺大疱•低血容量性休克未补充血容量前•严重肺出血•心肌梗塞•当出现致命的通气与氧合障碍时,机械通气无绝对禁忌症正压人工通气的生理影响•1.对心血管功能的影响•a.胸腔压↑,静脉回流障碍,CO↓,BP↓•b.肺血管受压,肺动脉压↑，右心后负荷↑•c.心脏和大血管受压，类似心包填塞作用•2.对呼吸的影响:利>弊•a.对肺泡通气量的影响：解剖、生理死腔量↓，Vd/Vt↓,肺泡通气量↑•b.对呼吸压力的影响:气道内压、肺泡内压及胸内压均为正压，若吸气压过高可致肺组织及间质结构的破坏，产生气压伤•c.对通气/血流比率的影响：通气↑、肺内动静脉分流↓、缺氧及CO2潴留减轻、缺氧性肺动脉收缩缓解，改善V/Q比•d.对气体弥散功能的影响：气道内压、肺泡内压↑，肺水↓、肺泡复张，弥散↑•e.对呼吸动力的影响：气道扩张，气道阻力↓；改善通气，支气管痉孪↓；肺不张、肺水肿↓，肺顺应性↑；减少呼吸功，减少氧耗•f.对呼吸中枢的影响：PAO2↑、肺泡通气量↑，呼吸中枢化学性刺激↓、肺牵张感受器↑，自主呼吸抑制•3.对肾脏影响•a.回心血↓，肾淤血•b.心输出量↓，肾缺血，肾素、血管紧张素、醛固酮分泌↑，钠水潴留•c.胸内压↑，左房舒张受限，抗利尿激素↑，尿量减少•4.对肝脏影响•a.腹压↑,门脉压↑,肝淤血•b.心输出量↓，肝缺血，功能受损•5.对中枢神经的影响•a.PEEP过高，静脉回流↓，致颅内压（ICP）↑•b.PaCO2↑,脑血流（CBF）↑，ICP↑•c.过度通气,PaCO2↓脑动脉收缩,CBF↓，ICP↓呼吸支持常用的模式•1.间歇正压通气•2.间歇指令性通气•间歇指令性同步通气•3.压力支持通气•4.呼吸末正压•5.压力控制通气•6.持续气道正压•7.双水平气道正压通气•1.间歇正压通气•IntermittentPositivePressureVentilation,IPPV•ControlledMechnicalVentilation,CMV•机械控制通气,呼吸机不管病人自主呼吸的如何，均按预调的Vt、f等参数送气。•辅助-控制通气，即同步CMV-AssistedCMVorSIPPVorA/C。主要用于无自主呼吸或自主呼吸微弱的病人•患者f>设置f•只要能触发，每次按机调参数送气•患者f<设置f•自主呼吸触发机器送气，所差部分机器强制送气IPPV的压力流速图SIPPV的压力流速图•2.间歇指令性通气（IntermittentMandatoryVentilation,IMV）•间歇指令性同步通气（SynchronizedIntermittentMandatoryVentilation,SIMV）•患者有自主呼吸的参与，触发窗为IPPV呼吸周期的末25%•设置fimv=10次/分,机器送气10次，其余患者自主呼吸，此时呼吸机打开按需阀，患者带者呼吸机管道与外界呼吸IMV与SIMV的压力流速图•3.压力支持通气（PressureSupportVentilation，PSV）•（一）概念自主呼吸期间，病人吸气相一开始，呼吸机即开始送气并使气道压迅速上升到预置的压力值，并维持气道压在这一水平。当自主吸气流速降低到最高吸气流速的25%时，送气停止，病人开始呼气。常与SIMV、CPAP、MMV合用PSV的压力流速图•PSV的特点•a.病人自主呼吸，f和吸呼比由病人决定•b.TV的多少，取决于PSV压力高低和自主吸气的强度•压力<25cmH2O时，大部分TV由病人自主获得•压力>25cmH2O时，TV多由呼吸机提供，相当于同步定压IPPV•c.病人呼吸作功减少•4.呼吸末正压（PEEP）•呼气末借助于装在呼气端的限制气流活瓣等装置，使气道压力高于大气压•PEEP的主要作用•a．呼气末正压的顶托作用→呼气末小气道开放→利于CO2排出•b．呼气末肺泡膨胀→功能残气量(FRC)↑→利于氧合•PEEP的临床主要适应证•a．低氧血症，尤其是ARDS者•b．肺炎、肺...
