ACS合并心力衰竭的治疗国家心血管病中心中国医学科学院阜外心血管病医院心力衰竭监护病房韦丙奇2013年6月ACS合并急性心衰STEMINSTEMIUAP慢性心衰急性加重新发生的急性心衰心肌梗死LVEF↓机械并发症心脏扩大室壁瘤心肌缺血顿抑心肌冬眠心肌急性心肌梗死对心功能的影响EurHeartJ2008;29,859–87018%住院期间因心衰死亡45%存活出院但发生心衰（29%住院期间心衰16%随访期间心衰）英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果+63%心衰58%STEMI，36%NSTEMI（6%心电图示宽QRS）35%溶栓、1.2%PCI、1.7%CABG心肌梗死合并心衰的预后英国896例住院急性心肌梗死患者的调查和8年随访结果EurHeartJ2008;29,859–870①住院至随访期间持续心衰③一过性心衰，随访期间再发心衰⑤住院时无心衰，随访期间发生心衰④一过性心衰，随访期间恢复②住院时心衰，随访期间恢复⑥任何时间均无心衰8.2%的心衰患者进行了冠脉造影左主干(12%)，三支病变(47%)ACS合并急性心衰的病理基础冠状动脉狭窄或闭塞心肌梗死缺血损伤冠脉内血栓冠脉痉挛冠脉灌注减少心肌顿抑冬眠心肌心力衰竭左室重构压力或容量负荷增加ACS合并急性心衰的临床类型ACS合并急性心衰轻度急性左心衰心源性休克急性肺水肿急性右心衰ACS合并急性心衰（一）——急性肺水肿严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安并有恐惧感，呼吸频率可达30～50次/min；频繁咳嗽并咯出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿啰音和哮鸣音。合并Ⅰ型或Ⅱ型呼吸衰竭ACS合并急性心衰（二）——心源性休克1.持续低血压，收缩压降至90mmHg以下，或原有高血压的患者收缩压降幅≥60mmHg，且持续30min以上。2.组织低灌注状态：①皮肤湿冷、苍白和紫绀，出现紫色条纹；②心动过速＞110次/min；③尿量显著减少（＜20ml/h），甚至无尿；④意识障碍：烦躁不安、焦虑、恐惧和濒死感；收缩压低于70mmHg时，可出现神志恍惚、表情淡漠、反应迟钝，逐渐意识模糊甚至昏迷。3.低氧血症和代谢性酸中毒。4.血流动力学障碍：心脏指数(CI)≤2.1L·min-1·m-2。由左心衰引起者，肺毛细血管楔压≥18mmHg，由单纯右心衰引起者，肺毛细血管楔压＜18mmHg。ACS合并急性心衰的治疗依据心衰时的血流动力学特点选择治疗针对冠脉病变的药物和非药物治疗保护心肌，缓解缺血、减少心肌坏死改善心功能状态和整体病情，改善预后ACS合并急性心衰的治疗病例报告（1）患者、男性、60岁主因“发作性胸闷12天”于2011-12-15日住我院现病史：患者于2011-12-3夜间突发胸闷伴颈部酸痛，急诊于当地医院，诊断为“急性前壁心肌梗死，急性左心衰”，未予溶栓和急诊PCI治疗，曾有阵发性房颤发作，予常规药物治疗，因急性左心衰不能控制转我院。既往史：高血压病和糖尿病30年，糖尿病足，陈旧脑梗查体：高枕卧位，Bp96/66mmHg，心率84次/分，呼吸22次/分，双肺呼吸音低，肺底闻及湿性啰音急诊心电图：窦性心律、V1-3QRS波群呈QS型、V5-6导联ST段下斜型下移0.2mv。入院首日心电图：窦性心律、V1-2QRS波群呈QS型V3-4QRS波群呈rS型、V4导联T波倒置、V5-6ST段水平下移0.1mv。床旁胸片：严重肺水肿2011-12-14实验室检查•血气分析：PH7.499、PaCO237.1mmHg、PaO251mmHg、SaO287%、BE5.2mmol/L•NT-proBNP：5576.1fmol/ml•Hs-CRP：14.18mg/L•空腹血糖10.07mmol/L•糖化血红蛋白：8.5%实验室检查•血常规：WBC8.24×109/L、中性粒70.8%、RBC4.63×1012/L、HB140g/L、血小板231×109/L•肝肾功能：总蛋白68.3g/L、白蛋白28.0g/L、ALT34U/L、AST34U/L、Cr141μmol/L•血脂：TC2.71mmol/L、TG1.08mmol/L、HDL-c0.62mmol/L、LDL-c1.61mmol/L•TnI：12ng/ml、CK-MB正常超声心动图•UCG：LA44mm、LV60mm、LVEF30%，节段性室壁运动异常，左心功能明显减低，心包积液（少量）诊断•冠状动脉粥样硬化性心脏病•急性前壁心肌梗死•心脏扩大•心律失常•阵发性房颤•心功能Ⅱ级（killip分级）•急性左心衰•高血压病•2型糖尿病•糖尿病足•肾功能不全治疗（一）•利尿和补钾：呋塞米60mgivqod与托拉塞米40mgivqod、氯化钾缓释片1.0tid•rhBNP：40μg/hiv泵入（从急诊开始，72...
