医院获得性肺炎医院获得性肺炎与与超级细菌超级细菌吴允孚吴允孚南京医科大学附属苏州医院南京医科大学附属苏州医院苏州市立医院苏州市立医院自1996年ATS（美国胸科协会）有关院内获得性肺炎指南公布以来，已有了许多新的进展，2005年由ATS和美国感染性疾病协会IDSA联合委员会起草，以循证医学为依据针对HAP【包括HCAP（卫生保健相关性肺炎）和VAP（呼吸机相关性肺炎）】的指南。主要针对成人细菌性肺炎的流行病学和发病机制，强调了控制引起感染的危险因素重要性。3HAP－定义Hospital-acquiredpneumonia(HAP)入院≥48h发生的肺炎Ventilator-associatedpneumonia(VAP)气管插管后48–96小时发生的肺炎Healthcare-associatedpneumonia(HCAP)下列任何病人发生的肺炎–过去的90天内住院于急性病院>2d–居住于养老院–过去的30天内接受静脉抗菌药物、化疗或伤口护理–进行门诊血液透析ATS.AmJRespirCritCareMed2005;171:388HAP－流行病学常见的医院获得性感染5-10例/1000入院6-20倍增加－机械通气者占ICU所有感染的25%因此使用的抗菌药物占>50%高罹患率和病死率归因病死率达33-50%常常多重感染G-杆菌主要对抗菌药物的耐药使治疗困难ChastreJ,FagonJY.AmJRespirCritCare2002;165:867TablanOC,etal.MMWRRecommRep2004;53(RR-3):1-36发病机理1.HAP病原体的来源包括，卫生保健设备，环境（空气，水，设备，和污染物），经常在病人、医院人员或病人和其他病人之间传播(II)2.宿主和治疗相关的细菌定殖，例如病人基础疾病的严重性，外伤，接触抗生素，其他药物，和接受有创呼吸设备的检查，是HAP和VAP重要的发病机理(II)3.吸入口咽部病原体，或气囊周围含有细菌分泌物，都是下呼吸道的细菌主要进入的途径(II)发病机理4.病原菌吸入或直接进入下气道，受感染的静脉内导管引发的血源性感染，胃肠道菌群的迁移是不常见的致病机制(II)5.气管导管受感染的生物膜，继发远端气道栓塞，可能是VAP重要的发病机理(III)6.口和鼻窦可能是院内病原菌的来源，细菌在口咽部有定殖，但其作用还有争议，(II)7HAP－临床诊断新出现的肺脏浸润影+新出现发热、白细胞增加或黄痰,气管吸引物的非定量培养出病原体缺点–特异性差ATS,AmJRespirCritCareMed2005;171:388HellingTS,etal.AmJSurg1996;171:570病原学诊断标准1、符合临床诊断标准；2、经筛选的痰液连续两次分离出相同病原体；3、痰液定量培养分离到的病原菌浓度>106cFu/ml；4、血或胸水中分离到病原体；5、痰或下呼吸道采集标本中分离到通常非呼吸道定植的细菌或其他特殊病原体；中华医院管理学会医院感染管理专业委员会制订、由卫生部颁布的《医院感染《医院感染诊断标准》诊断标准》中下呼吸道感染的诊断标准HAPHAP诊断标准诊断标准临床诊断入院入院4848小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。小时后发生的肺部浸润，并符合下述两条之一即可诊断。11、、患者出现咳嗽、痰粘稠、肺部出现湿罗音，并有下列情况之一：aa、、发热。bb、、白细胞总数和(或)嗜中性粒细胞比例增高。cc、、X线显示肺部有关性浸润性病变。22、、慢性气道疾患患者稳定期(慢性支气管炎伴或不伴阻塞性肺气肿、哮喘、支气管扩张症)继发急性感染，并有病原学改变或X线胸片显示与入院时比较有明显改变或新病变。HAPHAP诊断要点诊断要点临床诊断：临床诊断：临床诊断各项指标均无特异性依临床标准诊断HAP的符合率约2/3左右先前无肺部基础疾患：临床诊断指标有价值有基础疾患：如心衰、接受机械通气者临床诊断指标特异性低，需排除水肿、肺不张、肺栓塞、ARDS等。HAPHAP诊断要点诊断要点肺组织学诊断是金标准，但执行困难。肺组织学诊断是金标准，但执行困难。HAPHAP病原学诊断：病原学诊断：强调病原学诊断有条件时应作病原体分型鉴定HAP:早发性/迟发性的区别HAP患者的起病时间与肺炎的常见病原体和耐药性有很大关系：早发性的HAP定义为患者入院后48小时--4天内发生的肺炎通常预后较好，感染多由非耐药菌所引起迟发性的HAP定义为患者入院后5天或5天以上发生的肺炎则多由耐多药的病原体引起，通常具有...
