1脑梗塞急性期静脉溶栓治疗rt-PA溶栓流程神经内科梁志刚PHDMD脑梗死急性期静脉溶栓的操作流程2脑梗死溶栓病例及总结3凝血生理机制4爱通立药物作用机理1.爱通立与血栓上的网状纤维蛋白结合2.爱通立®将纤溶酶原活化成纤溶酶3.纤溶酶将血栓上的纤维蛋白网打断，血栓崩解4.作用完成后纤溶酶与-抗纤溶酶结合，失去活性54.5h内溶栓都能获益，不管年龄和卒中严重程度2014年11月JonathanEmberson等对9个急性缺血性卒中的研究（NINDSA，NINDSB，ECASSI，ECASSII，ATLANTISA，ATLANTISB，ECASSIII，EPITHET，IST-3）进行了meta分析，其结果发表在lancet上。共6756例患者，观察目标为3-6个月时预后良好（无明显残疾，mRS0-1）的比例。他们发现，3h内阿替普酶静脉溶栓预后良好比例治疗组为32.9%，对照组为23.1%（OR1.75,95%CI1.35-2.27）；3-4.5h预后良好的比例分别为35.3%和30.1%（OR1.26,95%CI1.05-1.51）；超过4.5h将不能获益。这些结果不依赖与患者的年龄和卒中的严重程度。6似乎5h内阿替普酶静脉溶栓都能获益74.5h内越早溶栓获益越明显；年龄大于还是小于80岁都能获益；NIHSS0-4和大于等于22分都能获益82014中国脑梗死急性期治疗指南•1.rtpa静脉溶栓是首选，并且疗效是肯定（IA)•2.6h前循环大血管闭塞（IAIB)•3.24h内后循环大血管闭塞•4.动脉溶栓与静脉溶栓一样越早越好•再通模式要求：•1.可单独使用取栓器和药物溶栓联合•2.支架取栓装置优于别的装置•3.静脉-动脉序贯溶栓治疗•4.急性期颅内动脉球囊成形术/支架术疗效不肯定。9根据目前结果，血管内治疗即将成为大血管闭塞和缺血性卒中的标准治疗方法。尽管研究结果令人鼓舞，但是不能否定经典的静脉溶栓，研究结果还显示卒中发病后接受血管内取栓时间越早越好，未来指南可能也会对发病后接受治疗的时间做出建议，将来缺血性卒中患者一旦确定大血管闭塞，关注患者神经保护治疗然而真正能从中获益的急性卒中患者相当有限。即使在美国，接近20%的急性缺血性卒中患者适合静脉t-PA溶栓治疗，但仅1%~5%适合血管内治疗。急性缺血性卒中患者除了再灌注治疗，也应关注神经保护治疗。从再灌注治疗疗效的时间依赖性得到启示，神经保护治疗也存在时间窗。血管内治疗概括建议给能在缺血性卒中发病3h内给予治疗的入选患者应用静脉rtPA治疗（I，A）。2013美国ASA/AHA指南10入选标准：诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损在开始治疗之前症状发生＜3h。年龄≥18岁11•最近3个月内有明显的头部创伤或卒中。•症状提示蛛网膜下腔出血。•最近7天内有不可压迫部位的动脉穿刺。•有颅内出血史。•颅内肿瘤、动静脉畸形、动脉瘤•近期颅内或脊髓内手术•血压高（收缩压＞185mmHg或舒张压＞110mmHg）。•活动性内出血•急性出血素质，包括但不限于1.血小板计数＜100000/mm3〔100×109/L2.最近48h内接受肝素治疗，aPTT高于正常范围的上限。3.正在口服抗凝剂：INR＞1.5或PT＞15秒4.正在使用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂，敏感的实验室指标升高（如：aPTT、INR、血小板计数和蛇静脉酶凝结时间（ECT）；凝血酶时间（TT）；或适当的因子Ⅹa测定）•血糖浓度＜50mg/dL（2.7mmol/L）。•CT提示多脑叶梗死（低密度范围＞1/3大脑半球）。排除标准12•最近的经验提示，在某些情况下患者可以接受溶栓治疗尽管具有以下1个或多个相对禁忌证。当这些相对禁忌证存在时，要仔细权衡静脉rtPA的风险与获益：•神经系统症状轻微或快速自发缓解•妊娠•痫性发作后遗留神经功能缺损•最近14天内大手术或严重创伤•最近21天内胃肠道或尿道出血•最近3个月内心肌梗死。相对排除标准2013美国ASA/AHA指南建议给予适合且能在卒中后3～4.5小时之间用药的患者以静脉rtPA治疗（I，B）。13入选标准诊断为缺血性卒中，有可测的神经功能缺损。在开始治疗之前症状发生在3-4.5h之间。相对排除标准年龄＞80岁严重卒中（NIHSS＞25）口服抗凝剂，无论INR数值为何同时具有糖尿病史和缺血性卒中史14急性期脑梗塞溶栓治疗中国专家共识-20131415急性期脑梗塞溶栓治疗中国专家共识-20131516•190万个神经元•140亿个神经突触•7.5英里长有髓神经纤维--Saver,Stroke2006急性缺血性...
