L/O/G/O血液透析充分性监测及改进措施血液透析充分性监测及改进措施郑州市第七人民医院血液透析室王王引语•吃饭讲饭量，穿衣讲尺寸。血液透析——多少才够？•这个问题，就是透析剂量的问题。究竟一个血透病人要透析多少最为合适？“长多少透多少”“在长的基础上多透一些”“在长的基础上少透一些”透析充分性定义从最初的维持生命→最佳透析方案●与透析相关的发病率和死亡率降至最低水平所给予的透析量，称为最理想透析或透析充分性。●保持病人较高的生活质量血透充分性测定的重要性血透充分性测定的重要性●血透充分性测定是规范化透析治疗的重要组成部分(NKF-K/DOQI)●透析剂量与病人存活率显著相关血液透析充分性的目标透析充分性贫血纠正酸中毒纠正症状少、并发症少或无达到干体重、血压控制患者预后●生活质量●社会回归●患病率●死亡率周围神经病变少或无营养良好钙磷代谢溶质清除充分血透充分性的标准●溶质清除充分，血中毒素在透析间期保持一定的低水平值●足够的超滤量，维持水、电解质平衡，没有明显的液体负荷(<3%体重)●血压得到良好控制(<140/90mmHg)●全身营养状况良好，贫血得到改善血透充分性的标准●无明显的钙、磷代谢紊乱●心血管并发症、尿毒症，周围神经病变和中枢神经紊乱并发症较少●充分纠正代谢性酸中毒●病人自我感觉良好、体力恢复、生活质量提高血透充分性的标准●血清白蛋白≥35g/L●血色素>100g/L，HCT>30%●周围神经传导速度和脑电图正常●KT/V≥1.3,URR≥70%溶质清除充分性的评估指标●溶质的血浓度小分子溶质：尿素氮、肌酐中大分子溶质：2-微球蛋白●透析充分性：尿素动力学模型(UKM)评价指标尿素清除率或在线尿素清除率、尿素下降率时间平均尿素浓度、溶质清除指数血透充分性的主要指标●尿素下降比率（URR）●尿素清除分数(Kt/V)或在线尿素清除率（OCM）●时间平均尿素浓度(TACurea)●标准蛋白分解代谢率(nPCR)●溶质清除指数（SRI）●β2微球蛋白清除率Kt/V和URR与透析充分性●是评估透析充分性的基本客观指标●反映小分子毒素的清除●间接反映分子量大、难测定的氮源性毒素●多数研究表明，Kt/V和URR与预后呈正相关Kt/V和URR的计算公式Kt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wKt/V=-ln(R-0.08xt)+(4-3.5R)xUF/wLn自然对数R透析后BUN/透析前BUN的比值UF超滤量（L）W病人透析后的体重（kg）透析前透析前BUNBUN——透析后透析后BUNBUNURRURR==透析前透析前BUNBUN影响Kt/V和URR的因素●病人的体重●超滤量●血液通路再循环●透析后尿素的再分布●透析后血标本采集时机●透析相关因素体重对Kt/V的影响●相同的透析剂量(Kt)，不同体重者Kt/v值不同–小体形低体重，其V值小，Kt/V值高–体重大，其V值大，Kt/v值低–针对上述问题，有人提出根据体重来校正透析剂量，其临床意义有待进一步研究超滤量对Kt/V和URR的影响●URR并未考虑超滤的影响●Kt/V随超滤量增加而升高，会导致过高估计透析中溶质清除量●过多过快超滤容易引起低血压，导致透析时间缩短，使Kt/V下降其他影响Kt/V值的因素●影响溶质清除率K的因素透析器性能：透析器溶质清除系数、透析器面积、透析器凝血血流量透析液流量●透析时间(t)：低血压、依从性、抗凝不充分透析液流量对Kt/V的影响●研究发现将透析液流量从500ml/min增加至800ml/min,可显著增加URR、Kt/V值，提高透析充分性达标率●800ml/min透析液流量的血透，使透析剂量增加,可选择性用于常规血透不能达到透析充分的患者，如不便于延长治疗时间和提高血流量的患者运动对透析充分性的影响●在透析时间及费用不增加的情况下，血透期间的运动可以使患者的BUN、Scr及UA的下降率明显提高,患者的Kt/V值、尿素清除总量和SRI明显上升●患者血透期间运动可以提高透析效果,是一个实用、可行的方法●在运动过程中应加强对患者耐受性的观察，运动应循序渐进，量力而行。监测血压、心率及心功能的变化，防止不良反应的发生低Kt/v和URR的诊断思路检查透析器性能●清除率●膜面积●复用后TCV●透析器凝血●透析液流量检查血管通路●穿刺针位置●穿刺针太小●血流量不足●再循环量病人的透析处方剂量是否合适?修正透析处方否寻找可能...
