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学生情况登记表学生基本情况姓名性别所在学校学校排名班级排名年级、班级年级班各科成绩语文数学英语政治历史地理物理化学生物满分100分150分其他：家庭住址固定电话学生家长情况姓名联络电话备注（单位及其他联系方式）孩子应该解决一下什么问题
□心理辅导□行为矫正□学法指导□学科补短□胆小自卑□贪玩厌学家庭教育是否存在以下问题
□唠叨、抱怨、指责孩子□急噪、暴躁、打骂孩子□对于孩子成绩起伏过分敏感□在物质上过度满足孩子□从未或很少和孩子谈心□孩子不愿意和爸妈说心里话学习现状学科存在问题原因分析辅导安排主要需求及择师标准辅导时间老师：日期：年月日
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