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腕关节离段再植后期康复腕关节离段再植后期康复——周围神经——周围神经一.周围神经系统基础知识二.周围神经修复及检查诊断三.康复治疗一.周围神经系统(peripheralnervoussystem,简称PNS)包括脊神经、脑神经和内脏神经。脊神经与脊髓相连,主要分布在躯干和四肢;脑神经与脑相连,主要分布在头部和颈部;内脏神经主要分布在内脏、心血管和腺体。手部三大神经:尺神经、桡神经和正中神经1.正中神经Mediannerve•肌支:除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂的屈肌•返支:支配拇收肌以外的鱼际肌。正中神经损伤表现•运动障碍:前臂不能旋前,屈腕力减弱,拇指、食指及中指不能屈曲,拇指不能做对掌动作,不能捏东西。•感觉障碍:皮支分布区感觉障碍,尤以拇、食、中指远节最为明显。•肌肉萎缩:鱼际肌萎缩,手掌变平坦,称为“猿手”。2.尺神经Ulnarnerve肌支:尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半。深支:支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第3、4蚓状肌。尺神经损伤表现•运动障碍:屈腕力减弱,拇指不能内收,其他指不能内收与外展。•感觉障碍:尺神经分布区感觉迟钝,而小鱼际及小指感觉丧失。•肌肉萎缩:小鱼际平坦,由于骨间肌及蚓状肌萎缩,掌间隙出现深沟,各掌指关节过伸,第4、5指的指间关节屈曲,表现为“爪形手”•皮支:分布于前臂背面皮肤•肌支:支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。•浅支:分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤。•深支:支配前臂的伸肌3.桡神经Radial桡神经损伤表现•运动障碍:不能伸腕和伸指,拇指不能外展,前臂旋后功能减弱。•感觉障碍:前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝,“虎口”区皮肤感觉丧失。•抬前臂时,由于伸肌瘫痪及重力作用,出现“垂腕”征•运动功能试验:①手和手指不能伸展;②拇指不能外展;③患者两手手指伸直,手掌合拢,令其分开时,患者手指不能离开,而弯着沿健侧手掌向下滑落二.周围神经的修复过程1.神经断裂后,其近、远端神经纤维将发生华勒(Waller)变性,远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构变性,2~3天渐渐分解成小段或碎片,5~6天后,吞噬细胞增生,吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时,施万细胞增生,约在伤后三天达到高峰,持续两到三周,使施万鞘形成中空的管道,近端再生的神经纤维可长入其中。•(Wallerian)变性是在周围神经损伤1-2天之内开始,首先是轴索和髓鞘破裂成碎片,被巨噬细胞吞噬,之后雪旺氏细胞增生,形成一个再生的通道,整个瓦勒氏变性过程,大约需要4周左右。近端也发生类似的变化,但仅限于1~2个郎飞结神经断伤,其胞体亦发生变化,胞体肿大,尼氏体溶解或消失。损伤部位据胞体越近反应越明显,甚至可致细胞死亡。2.伤后一周,近端轴索长出许多再生的支芽,如果神经两断端连接,再生的支芽中如果有一根长入远端的施万鞘的空管内,并继续以每天2~4mm的速度向远端生长,直至终末器官,恢复其功能,其余的支芽则萎缩消失。•而且施万细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘。如果神经的两端不连接,近端再生的神经元纤维组织,迂回呈球形膨大,成为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生,形成神经胶质瘤。近年来研究证明,伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质,如神经营养因子(NTF)和神经生长因子(NGF),可吸引、引导近端再生的神经纤维定向长入。再生速度:•神经纤维的再生速度为每天1~2mm。断裂的神经纤维修复后,神经本身要经过华勒变性过程,神经缝合端有个愈合过程,再生的神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕的过程,再生神经纤维到达终末结构也有一个生长成熟过程。从神经纤维修复到功能恢复计算,平均每天只能按1mm计算。•影响神经功能恢复的因素:•损伤程度:切割伤修复后再生轴索生长顺利;神经牵拉,捻挫或缺损,影响手术效果。•损伤神经:不同神经所含的感觉及运动纤维的比例不同,术后对位准确率不同。•患者年龄:儿童神经再生能力强。•损伤部位:神经损伤越靠近近端,修复后功能恢复越差。•受伤时间:如能一期修复效果理想•神经残端的处理:锐性清除断端。标准:断面需露出大小不等神经束,将神经外膜向上推,神经束很容易外翻。修复过程...

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