腕关节离段再植后期康复腕关节离段再植后期康复——周围神经——周围神经一．周围神经系统基础知识二．周围神经修复及检查诊断三．康复治疗一.周围神经系统（peripheralnervoussystem，简称PNS）包括脊神经、脑神经和内脏神经。脊神经与脊髓相连，主要分布在躯干和四肢；脑神经与脑相连，主要分布在头部和颈部；内脏神经主要分布在内脏、心血管和腺体。手部三大神经：尺神经、桡神经和正中神经1.正中神经Mediannerve•肌支:除肱桡肌、尺侧腕屈肌和指深屈肌尺侧半以外的所有前臂的屈肌•返支:支配拇收肌以外的鱼际肌。正中神经损伤表现•运动障碍：前臂不能旋前，屈腕力减弱，拇指、食指及中指不能屈曲，拇指不能做对掌动作，不能捏东西。•感觉障碍：皮支分布区感觉障碍，尤以拇、食、中指远节最为明显。•肌肉萎缩：鱼际肌萎缩，手掌变平坦，称为“猿手”。2.尺神经Ulnarnerve肌支:尺侧腕屈肌和指深屈肌的尺侧半。深支:支配小鱼际肌、拇收肌、全部骨间肌及第3、4蚓状肌。尺神经损伤表现•运动障碍：屈腕力减弱，拇指不能内收，其他指不能内收与外展。•感觉障碍：尺神经分布区感觉迟钝，而小鱼际及小指感觉丧失。•肌肉萎缩：小鱼际平坦，由于骨间肌及蚓状肌萎缩，掌间隙出现深沟，各掌指关节过伸，第4、5指的指间关节屈曲，表现为“爪形手”•皮支：分布于前臂背面皮肤•肌支：支配肱三头肌、肱桡肌和桡侧腕长伸肌。•浅支:分布于手背桡侧半和桡侧两个半手指近节背面的皮肤。•深支:支配前臂的伸肌3.桡神经Radial桡神经损伤表现•运动障碍：不能伸腕和伸指，拇指不能外展，前臂旋后功能减弱。•感觉障碍：前臂背侧皮肤及手背桡侧半感觉迟钝，“虎口”区皮肤感觉丧失。•抬前臂时，由于伸肌瘫痪及重力作用，出现“垂腕”征•运动功能试验：①手和手指不能伸展；②拇指不能外展；③患者两手手指伸直，手掌合拢，令其分开时，患者手指不能离开，而弯着沿健侧手掌向下滑落二.周围神经的修复过程1.神经断裂后，其近、远端神经纤维将发生华勒（Waller)变性,远端轴索及髓鞘伤后数小时即发生结构变性，2~3天渐渐分解成小段或碎片，5~6天后，吞噬细胞增生，吞噬清除碎裂溶解的轴索与髓鞘。与此同时，施万细胞增生，约在伤后三天达到高峰，持续两到三周，使施万鞘形成中空的管道，近端再生的神经纤维可长入其中。•(Wallerian)变性是在周围神经损伤1－2天之内开始，首先是轴索和髓鞘破裂成碎片，被巨噬细胞吞噬，之后雪旺氏细胞增生，形成一个再生的通道，整个瓦勒氏变性过程，大约需要4周左右。近端也发生类似的变化，但仅限于1~2个郎飞结神经断伤，其胞体亦发生变化，胞体肿大，尼氏体溶解或消失。损伤部位据胞体越近反应越明显，甚至可致细胞死亡。2.伤后一周，近端轴索长出许多再生的支芽，如果神经两断端连接，再生的支芽中如果有一根长入远端的施万鞘的空管内，并继续以每天2~4mm的速度向远端生长，直至终末器官，恢复其功能，其余的支芽则萎缩消失。•而且施万细胞逐渐围绕轴索形成再生的髓鞘。如果神经的两端不连接，近端再生的神经元纤维组织，迂回呈球形膨大，成为假性神经瘤。远端施万细胞和成纤维细胞增生，形成神经胶质瘤。近年来研究证明，伤后神经远端分泌释放一些神经活性物质，如神经营养因子（NTF)和神经生长因子(NGF),可吸引、引导近端再生的神经纤维定向长入。再生速度：•神经纤维的再生速度为每天1~2mm。断裂的神经纤维修复后，神经本身要经过华勒变性过程，神经缝合端有个愈合过程，再生的神经纤维有穿越断端间愈合瘢痕的过程，再生神经纤维到达终末结构也有一个生长成熟过程。从神经纤维修复到功能恢复计算，平均每天只能按1mm计算。•影响神经功能恢复的因素：•损伤程度：切割伤修复后再生轴索生长顺利；神经牵拉，捻挫或缺损，影响手术效果。•损伤神经：不同神经所含的感觉及运动纤维的比例不同，术后对位准确率不同。•患者年龄：儿童神经再生能力强。•损伤部位：神经损伤越靠近近端，修复后功能恢复越差。•受伤时间：如能一期修复效果理想•神经残端的处理：锐性清除断端。标准：断面需露出大小不等神经束，将神经外膜向上推，神经束很容易外翻。修复过程...
