肝胆管结石的诊断治疗沧县医院外三科刘中强定义病因病理•肝胆管结石是指始发于肝内胆管系统的结石，主要为胆色素结石。•胆管内慢性炎症是导致结石形成的重要因素胆汁淤滞是结石形成的必要条件•基本病理改变：1胆管狭窄-扩张（多发性狭窄不规则扩张）。2肝脏萎缩-增生（受累肝段萎缩正常肝段代偿性增生）3与病变胆管伴行的门脉受压动脉增生1.结石呈肝内节段性分布1.结石呈肝内节段性分布肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据肝部分切除术治疗肝胆管结石的理论依据病理特征病理特征2.并存肝胆管狭窄2.并存肝胆管狭窄结石形成和复发的基本病理因素影响手术治疗效果的重要因素结石形成和复发的基本病理因素影响手术治疗效果的重要因素病理特征病理特征右肝萎缩左肝增生右肝萎缩左肝增生左肝萎缩右肝增生左肝萎缩右肝增生对正确判断病变部位具有重要指导意义对正确判断病变部位具有重要指导意义3.肝脏萎缩—增大复合征3.肝脏萎缩—增大复合征病理特征病理特征4.继发肝胆管癌4.继发肝胆管癌0510152025303540狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变狭窄处胆管不典型增生是胆管癌的癌前病变强化了肝胆管结石早期治疗的重要性强化了肝胆管结石早期治疗的重要性不典型增生单纯性增生高分化胆管癌中分化胆管癌低分化胆管癌病理特征病理特征5.肝内毁损性病灶5.肝内毁损性病灶病理特征病理特征临床表现及并发症•静止型：无明显症状，仅有隐痛不适•梗阻性：间歇性黄疸，持续性不适•胆管炎型：反复发作急性化脓性胆管炎•并发症：1重症急性胆管炎2胆源性肝脓肿3胆道出血4肝胆管癌5胆汁性肝硬化门脉高压分型：2个类型一个附加型•I型：区域型：局限于1个或几个肝段•II型：弥漫型：结石遍布双侧肝叶•IIA型：不伴有明显的肝纤维化和萎缩•IIB型：伴有区域性肝纤维化和萎缩•IIC型：伴有广泛性纤维化•E型：合并肝外胆管结石Ea/Eb/EcEa：胆管下端正常Eb：胆管下端松弛Ec：胆管下端狭E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：E型：附加型，指合并肝外胆管结石。根据胆管下端Oddi括约肌功能状态，又分为三个亚型：肝胆管结石病的分型肝胆管结石病的分型I型IIA型IIB型IIC型肝内胆管结石的治疗•治疗原则：去除病灶、取尽结石、矫正狭窄、通常引流、防治复发。•手术方法：主要有4种。•1胆管切开取石术：急症通畅引流•2肝部分切除术：I型、IIB型•3肝门部胆管狭窄修复重建术•4肝移植术：IIC型肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝外胆管联合肝胆管切开取石法肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术肝切除后经肝断面胆管取石法肝切除后经肝断面胆管取石法肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术•经肝实质肝内胆管切开取石法•经肝实质肝内胆管切开取石法肝胆管切开取石术肝胆管切开取石术右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除右侧肝管系统的结石，应根据结石分布范围及合并肝胆管狭窄的部位，选择规则性右半肝、右前叶或右后叶切除肝部分切除术肝部分切除术右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除右前叶肝管结石并右前叶萎缩——右前叶切除肝部分切除术肝部分切除术右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除右后叶结石、右后叶萎缩并纤维化，右前叶及左内叶球型增生——右后叶切除肝部分切除术肝部分切除术对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除对于分布在双侧肝叶的区域性结石伴引流肝段萎缩的病例，在预留残肝功能体积足够的条件下，可同时作规则性双侧病变肝段切除肝部分切除术肝部分切除术适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路适用于肝内病灶和上游肝管狭窄已去除的肝门部胆管狭窄病例。对有结石残留或复发可能的病例，可将空肠襻残端顺位埋置于皮下作为术后取石的通路胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术胆管狭窄成形、空肠Roux-Y吻合术肝门部胆管狭窄修复重建术肝门...
