胃穿孔的诊治思路胃穿孔的诊治思路张汪平张汪平内容内容•概述•病因与病理•临床表现•辅助检查•诊断与鉴别诊断•治疗概述概述•胃穿孔：急性穿孔常继发于溃疡、创伤破裂、炎症、肿瘤，其中胃溃疡穿孔最为常见，是胃溃疡的严重并发症；溃疡不断加深，穿透肌层，浆膜层，最后穿透胃而发生穿孔。为常见的外科急腹症。起病急、病情重、变化快，需紧急处理，若诊治不当可危及生命。病因和病理病因和病理•大量饮酒吸烟、长期服用破坏胃粘膜的药物（如非甾体类抗炎药）、溃疡加重、高度紧张、暴饮暴食等。•急性胃穿孔其中有66%的患者有溃疡病史，患者发病年龄跨度较大。病因和病理病因和病理•大量饮酒吸烟；吸烟是<75岁患者穿孔最常见的病因，有文献报道吸烟与溃疡穿孔之间存在相关关系，吸烟可显著增加各个年龄组的穿孔发生率。•约1/4的穿孔患者是长期服用破坏胃粘膜的药物（如非甾体类抗炎药），在老年人中这个比例更高。•根据相关临床报道表明胃十二指肠穿孔一般和经常性空腹或者饱食、情绪紧张以及过度疲劳等有关，在饱食情况下会对胃泌素分泌造成较大刺激，导致胃分泌素的分泌量明显增多，同时伴有自主神经功能异常，进而会导致胃黏膜缺血，最终导致胃酸分泌过多，诱发溃疡，如果没有采取及时有效的临床治疗，最终会导致胃穿孔的发生。病因和病理病因和病理•胃穿孔可分为游离穿孔与包裹性穿孔。•游离穿孔发生时胃内容物进入腹膜腔引起弥漫性腹膜炎；包裹性穿孔同样形成侵蚀胃壁全层的孔洞，但为邻近脏器或大网膜封闭包裹，阻止了消化道内容物进入腹膜腔。病因和病理病因和病理•胃穿孔60%发生在胃小弯，40%分布于胃窦及其他各部。•急性穿孔后，有强烈刺激性胃酸和食物溢入腹腔，引起化学性腹膜炎，腹膜受到刺激产生剧烈腹痛和渗出；约6-8小时细菌开始繁殖，渐渐形成化脓性腹膜炎。病原菌以大肠埃希菌、链球菌为多见。由于强烈的化学刺激、细胞外液的丢失以及细菌毒素的吸收的因素，患者可出现休克。临床表现临床表现•穿孔典型的症状：突然发生的剧烈腹痛，刀割样，难以忍受，并迅速波及全腹部，有时强烈刺激性消化液沿升结肠外侧沟至右下腹，引起右下腹疼痛。剧烈疼痛患者大多有面色苍白、出冷汗、肢体发冷休克症状，常伴有恶心、呕吐。•发热、腹胀、白细胞计数显著升高。•部分老年患者表现为脓毒血症和感染中毒性休克为主要表现。•患者的临床表现与其穿孔的大小、时间、部位，是否空腹以及年龄、全身状况密切相关。临床表现临床表现•查体：患者表情痛苦，被动体位：屈膝、不敢翻动及深吸气。•腹式呼吸减弱或消失，全腹呈板状腹、压痛、反跳痛及肌紧张，压痛主要在上腹。•75%的患者肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失。辅助检查辅助检查•实验室检查提示白细胞计数增加，血清淀粉酶轻度增高。•在站立位X线检查时，80%的患者可见膈下有半月形游离气体。故腹部X线发现气腹的诊断胃肠穿孔的重要征象。•主要表现为气腹、腹液、腹脂线异常和麻痹性肠胀气等征象。•没有游离气体征象并不能排除胃肠道穿孔。立位卧位典型表现：膈下弧形、新月形透光影假阴性：穿孔过小、粘连、陈旧性穿孔假阳性：胃泡、间位结肠、手术、气腹术、输卵管•腹部CT对胃肠道穿孔的诊断价值主要是具有较高的密度分辨率，能清晰的显示腹腔内脏器及其周围组织的关系，能敏感地发现少量气腹和腹膜后积气，也可确认积液和积液的部位和量。比腹部平片有较高的检出率。•腹部CT表现依据：1.膈下或腹腔内散在的游离气体影是消化道穿孔的特点。2.穿孔局部管壁不规则、境界不清、周围脂肪层模糊和邻近脂肪间隙内有小气泡影。3.胃壁穿孔常可在破孔部位周围看到密度不均匀的软组织影块。4.由于胃肠内容物的漏出及对腹膜的刺激可引起腹腔积液。诊断诊断•诊断：既往有溃疡病史、突发上腹部剧烈疼痛、迅速扩散全腹部伴腹膜刺激征，结合X线或CT检查腹部发现膈下游离气体。•诊断性腹腔穿刺抽出食物残渣。•高龄、体弱、空腹小穿孔病人的临床表现和腹部体征可以表现不典型，需详细的询问病史及仔细的体格检查进行鉴别。鉴别诊断鉴别诊断•（1）急性胰腺炎：两者都是急腹症，严重的穿孔累计胰腺时，虽...
