维持性血液透析患者高血压的诊疗策略维持性血液透析患者高血压的诊疗策略TheStrategyofDiagnosisandTreatmentinpatientwithTheStrategyofDiagnosisandTreatmentinpatientwithMaintenanceHemodialysisassociatedHypertensionMaintenanceHemodialysisassociatedHypertension北京军区北戴河疗养院北京军区北戴河疗养院全军肾病中西医结合治疗中心全军肾病中西医结合治疗中心血液净化中心血液净化中心齐卡主治医师齐卡主治医师2013.2.12013.2.1前言前言高血压是维持性血液透析（MHD）患者常见的并发症。降压治疗可降低MHD患者心血管疾病（CVD）死亡率和全因死亡率。正确认识MHD患者高血压的常见病因并采取相应的诊疗策略是临床医师的基本功。本演讲试图通过一个个案来解释和说明MHD患者高血压的诊疗策略。一、病历摘要一、病历摘要一般情况一般情况林××，女，50岁，因患“IgA肾病，慢性肾功能衰竭（CKD5期），肾性贫血”于2010年12月起开始在我中心行维持性血液透析（MHD）治疗。透析方案：4h/次，3/w；干体重52kg，LMWH抗凝，用量3ku/次。24小时尿量2000ml，透析不脱水。Kt/V=1.2。降压治疗方案：CCB（拜新同，30mg，bid）+β-blocker（酒石酸美托洛尔控释片，25mg，bid）病情发展病情发展2011年10月，患者出现血压控制不佳，透前血压180/100mmHg左右，透后血压无明显下降。处理方案：加用α-blocker（盐酸特拉唑嗪，2.5mg，qd，睡前服）治疗效果：血压控制仍欠佳，透析前血压160-180/100-120mmHg。且出现睡眠质量下降，咳嗽等症状。实验室检查实验室检查血Rt：Hb100-110g/L，WBC，PLT正常；尿Rt：蛋白++；生化：透前Scr800-1000μmol/L，ALB38-40g/L，血清钙磷基本正常；iPTH：420pg/dl；肾脏B超：左肾7.4×3.5×3.3cm，右肾6.8×3.3×3.2cm。肾血流图：左肾78ml/min，右肾65ml/min实验室检查实验室检查ECG：窦性心律，左室高电压胸部正位片：两肺野尚清晰，心脏增大，心胸比＞0.5。临床问题临床问题患者持续性高血压的主要病因？治疗策略？二、治疗经过二、治疗经过MHDMHD患者高血压的常见病因患者高血压的常见病因水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化、血管顺应性下降其他……本病例的病情特点本病例的病情特点水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化、血管顺应性下降其他……√√√√√√√√治疗策略治疗策略增加透析超滤，逐渐达到干体重；加用ARB类降压药（代文®，80mg，bid）；调整EPO用量；治疗钙磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进；其他对症治疗……一个月以后一个月以后…………2011年11月：患者干体重下降至50kg；透前血压控制在130-140/80-90mmHg；未出现高血钾等并发症；血色素、血浆白蛋白、血清钙磷等水平基本正常；蛋白尿下降至+；一般状况好转，心功能衰竭症状缓解……一个月以后一个月以后…………治疗后治疗前四个月以后四个月以后…………2012年2月：患者干体重维持在49kg左右；透前血压110-140/70-90mmHg；透析中偶尔出现低血压反应，逐渐停用CCB、β-blocker、α-blocker……停用代文®……新的病情变化新的病情变化2012年2月23日：患者行HDF治疗；上机体重51.4kg，计划治疗4h，置换液4L/h，净出超2.5kg，LMWH抗凝，剂量3ku；上机血压134/85mmHg，治疗2h时，患者出现头痛症状，伴恶心，测血压158/98mmHg；血压持续升高，头痛持续加重，呕吐一次；下机时血压178/103mmHg；临床思路临床思路水钠潴留肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）活跃交感神经系统的活性增高促红细胞生成素的应用继发甲状旁腺功能亢进动脉硬化、血管顺应性下降透析相关性因素√√××××××××××××治疗策略及疗效治疗策略及疗效重新使用ARB!当晚，患者服用代文®80mg；1h后，血压下降至150/90mmHg；头痛、恶心等症状缓解；自行回家，未住院；继续服用代文...
