肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome)郴州市第一人民医院肾内科陈香文发热5天，尿少2天基本病情：患者于住院前5天无明显诱因出现发热，自测体温39-400C,无寒战，伴畏寒，头晕，头疼，腰疼，全身酸痛不适，伴有鼻出血，腹泻，每日2-3次稀便，大便无粘液脓血，无腹痛，感腹胀，恶心呕吐。于2天前家属发现其脸色发红，并出现尿量减少，每日2-3次小便，量不多，尿中有膜状物。检查：血常规WBC15.5X109/L,N59.8%,尿：尿蛋白（+++），WBC2-5/HP，RBC4-8/HP,便：褐色稀便，隐血试验（-），腹部B超：双肾体积增大，双肾弥漫性病变,查肾综合征出血热IgM(+)。2概况(Generalconsideration)属于病毒性出血热中的肾综合征出血热(hemorrhagicfeverwithrenalsyndrome)，为自然疫原性疾病，鼠为主要传染源，临床上以发热、休克、充血、出血和急性肾功能衰竭为主要表现，广泛流行于亚欧等许多国家，我国为重疫区。汉坦河流域一、病原学(Etiology)流行性出血热病毒（一）布尼亚病毒科的汉坦病毒属，为负性单链RNA病毒L——聚合酶M——膜蛋白membranalprotein（G1、G2）S——核衣壳蛋白nucleocapsidprotein（二）核蛋白有较强的免疫原性(immunogenicity和稳定的抗原簇，核蛋白抗体出现最早。病原学病毒颗粒示意图病原学侵入细胞间隙的病毒颗粒（三）血清学分型(serologicaltypes)1、Ⅰ型汉坦病毒(Hantannvirus)野鼠型2、Ⅱ型汉城病毒(Seoulvirus)家鼠型3、Ⅲ型普马拉病毒(Puumalavirus)棕背鼠平型4、Ⅳ型希望山病毒(Prospecthillvirus)田鼠型5、Ⅴ型辛诺柏病毒(SinNombreVirus)汉坦病毒肺综合症（四）抵抗力(resistance)弱：EHFV不耐酸不耐热，对乙醚，氯仿和去氧胆酸盐敏感。二、流行病学(Epidemiology)（一）宿主动物与传染源（HostandSourceofinfection）我国有53种动物携带本病毒，主要是啮齿类(Rodent)：黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等，人不是主要传染源。流行病学褐家鼠黑线姬鼠（二）传播途径(Routeoftransmission)1、呼吸道传播(transmissionbyrespiratorytract)2、消化道传播(transmissionbydigestivetract)3、接触传播(contactinfection)4、母婴传播(maternal-infanttransmission)5、虫媒传播(insecttransmission)（三）流行特征(Epidemiologicalfeatures)1、地区性：主要分布于亚欧大陆，我国疫情最重，其次为俄罗斯、韩国和芬兰。目前流行趋势是老疫区病例↓，新疫区↑。2、周期性和季节性：野鼠型——11月至次年1月为大高峰5至7月为小高峰家鼠型——3至5月为高峰大林姬鼠——夏季为高峰3、人群分布：男性青壮年农民和工人（四)易感性(Susceptibility)流行病学EHF病人世界分布趋势>10%>5%﹥1%不同省市流行性出血热发病人群构成比不同省市流行性出血热发病人群构成比新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆﹤1﹪无发病无发病黑线姬鼠及褐家鼠黑线姬鼠我国不同省市流行性出血热疫区分布我国不同省市流行性出血热疫区分布新疆西藏四川贵州海南广东广西云南河南江苏安徽湖北台湾福建江西湖南宁夏山西陕西辽宁上海天津黑龙江山东青海甘肃北京河北浙江吉林内蒙古重庆褐家鼠大林姬鼠三、发病机制(Pathogenesis)进入人体后随血流侵入血管内皮细胞，骨髓，肝，脾，肺，肾及淋巴结等组织，进一步增殖后再释放入血流引起病毒血症。主要作用为：1．病毒直接作用引起细胞损害。2．免疫作用：主要是Ⅲ型变态反应，即免疫复合物沉积于皮肤小血管壁、肾小球基底膜、肾小肾间质血管，是本病血管和肾脏损害的原因。还有其他Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ型变态反应参与。⒊各种细胞因子和介质的作用：其中IL－1和TNF能引起发热，一定量的TNF能引起休克和器官衰竭。休克(shock)原发性休克—血浆外渗性低血容量性休克。继发性休克—大出血、继发感染、多尿期水与电解质补充不足。出血(bleeding)血管壁损伤，血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加，DIC。急性肾功能衰竭(acuterenalfailure)肾血流不足，免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓及缺血、坏死，肾素血管紧张素激活，肾小管被...
