Q1：基本信息您的性别____________你的年龄____________您的工作____________Q2：您知道您身边有多少留守儿童吗
○1~5个○6~10个○10个以上○不太清楚Q3：您觉得社会对留守儿童数学教育这个问题关注吗
○很关注○关注一般○不关注Q4：您身边的留守儿童是哪种个性特征
○外强中干型○
放任自流型○天天向上型Q5：您身边的留守儿童喜欢数学吗
○喜欢○不喜欢○更喜欢其他科目○不清楚Q6：您身边的留守儿童的数学成绩普遍怎么样
○成绩很优异○马马虎虎○令人担忧○不清楚Q7：您身边的留守儿童每天花在数学学习上的时间有多少
○1小时内○1~2小时○2~3小时○3个小时以上○不清楚Q8：您身边的留守儿童是怎样学习数学这一科目的
○劳逸结合○死记硬套○懒懒散散○不清楚Q9：您身边的留守儿童能按时完成数学作业么
○完全能○有时能○不能○不清楚Q10：您身边的留守儿童有人帮助辅导数学么
○有○没有○有时有，有时没有○不清楚Q11：您身边的留守儿童数学作业不会做怎么办
○请教老师或同学○请教哥哥姐姐○自己思考○放着不管○不清楚Q12：您认为对于留守儿童数学教育的关健是在哪方面
○社会○学校○家庭○三者皆有Q13：您觉得下列哪种措施对留守儿童的数学学习有效
□加强教师的培训□加强课堂教学研究□加强德育教育□其他Q14：您认为生活上留守儿童们更希望□A
能得到学校的关怀，父母在身边关怀□B
有很多朋友，可以和大家一起分享快乐□C
希望可以吃得更好一点，穿的更好一点□D
希望自己照顾自己的能力越来越强□E
希望自己的父母能赚很多钱，然后回家□F
希望父母在外可以平安，健康□G
希望获得自由，不被学校束缚□H
希望有个温暖的家□J
其他Q15：您认为在学习上留守儿童们更希望□A
希望得到更多的指点，辅导□B
希望得到同学们的关心，和同学们一起学习玩耍□C
希望自己的父母
