病案新首页修订的意义与填写要求裘以冰裘以冰20122012年年99月月WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)提纲提纲•ö病案首页修订概况•ö规范填写病案首页要求•ö新首页医疗信息内涵分析(首页信息与病历质量的关系)•ö病案首页的评价标准WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)一、病案首页修订概况(一)病案首页修订目的•1、为临床医疗：•2、为医疗改革及医院管理：•3、法律书证：•4、为患者提供疾病证明：WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)概况利用DRGS方法开展评价:首页信息电子病历医院信息系统医疗质量医院运行效率单病种诊疗水平医院工作状态WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)概况(二)病案首页设计原则客观(准确)性/可行性/科学性国标或部标卫生信息指标代码(卫生行业技术和使用特点)尽量通过HIS或电子病历子系统采集数据WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)概况(三)病案首页填写说明和要求1、病案首页修订说明卫医发[2011]84号2、病案首页填写说明:卫医发[2001]286号[2011]84号粤卫办函[2012]26号WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)概况(四)病案首页修订内容•1、调整项目：10项•2、增加项目：9项•3、删除项目：4项(DRGS和质控)WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)概况调整项目(1)“医院”名称修订为“医疗机构”名称，并增加了“组织机构代码”项目。(2)“医疗付款方式”修订为“医疗付费方式”。(3)“病室”修订为“病房”。*(4)调整“出院诊断”表格，充分利用有限的版面，增加“其他诊断”的填写空间；删除了表格中“出院情况”栏目，修订为“入院病情”有关项目；“ICD-10”修订为“疾病编码”。(5)“药物过敏”增加了“有、无”选项。(6)将“尸检”修订为“死亡患者尸检”，并提前至第一页。(7)将“血型”、“Rh”项目调整至第一页，并对填写内容进行修改。(8)将“主（副主）任医师”修订为“主任（副主任）医师”，*删除了“研究生实习医师”签名项。(9)对与手术相关的项目进行了修订，并在顺序上进行了调整，“手术、操作”均修订为“手术及操作”；增加了“手术级别”项目；对“切口愈合等级”进行了调整。(厅还增加是否择期手术项目)(10)对住院费用统计项目进行了调整，统一标准，便于统计分析。WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)概况增加项目(1)“健康卡号”(就医卡号-医保号)、“新生儿出生体重”、“新生儿入院体重”。增加“现住址”及“电话”、“邮编”，方便对患者随访及统计来源等信息。(2)“入院途径”。(3)门（急）诊诊断“疾病编码”。(4)损伤、中毒的“疾病编码”。(5)增加了“病理诊断”的填写空间，增加了“疾病编码”、“病理号”项目。医疗机构可根据医疗实际，适当增加“肿瘤形态学编码”等项目。(6)“责任护士”项目，以适应责任制护理服务示范工程的需要。(7)“离院方式”有关项目。(8)“是否有出院31天内再住院计划”。(9)“颅脑损伤患者昏迷时间”统计项目。WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)概况删除项目(1)“门（急）诊医师”、“入院时情况”、“入院诊断”、“入院后确诊日期”。(2)“出院情况”和“医院感染名称”。(3)“HBsAg”、“HCV-Ab”、“HIV-Ab”。(4)“手术、治疗、检查、诊断为本院第一例”、“随诊及随诊期限”、“示教病例”、“输血反应”、“输血品种”、“院际或远程会诊”、“护理等级”等项。WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)概况“调整项目”是新旧数据交替转换的难点:(统计病案软件模版的同步改版-转接,兼容,分段检索)例1血型：原1.A；2.B；3.O；4.AB；5.其他；新1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)概况例2“Rh”因子:原1.阴；2.阳；3.未查；新1.阴；2.阳；3.不详；4.未查。例3切口与愈合;WWW.e5413.com(我是医生)WWW.e5413.com(我是医生)例4付费方式原:1.社会基本医疗保险2.商业保险3.自费医疗4.公费医疗5.大病统筹6.其他新:1.城镇职工基本医疗保险2.城镇居民基本医疗保险3.新型农村合作医疗4.贫困救助5.商业医疗保...
