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改良Miccoli术式内镜甲状腺手术VIP免费

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第16卷第8期2011年8月腹腔镜外科杂志JOURNALOFLAPAROSCOPICSURGERYV01.16.No.8Aug.2011文章编号:1009—6612(2011)08一0583一07DOI:lO.3969/j.issn.1009J6612.2011.08.009f改良Micc01i术式内镜甲状腺手术木·专家讲座高力(浙江大学医学院附属邵逸夫医院,浙江大学微创外科研究所,浙江杭州,310016)1997年意大利医师Miccoli报道了一种新颖的手术设计,经颈前下单一小切口入路,在内镜辅助下行甲状旁腺瘤切除术⋯。此术式的亮点是利用内镜的“窥视”和放大成像部分替代肉眼直视,并由此大幅缩小切口、免除了翻瓣。此术式可明显减少操作性创伤和颈部外观毁损,文章发表后引起了业内的普遍关注。为了纪念这一甲状腺外科史上首个以微创为目的的内镜手术,2004年《外科理论与实践杂志》首次将之冠名为“Miccoli术式”【2J,2006年《中华外科杂志》也采用了这一称谓【3J。现拟从剖析经典术式出发,结合笔者的应用体会,重点讨论近年相关技术的发展及应用情况。l经典术式及其优缺点与现行开放手术相比,Miccoli术式的操作框架较独特。首先是单一小口入路。于前下颈正中做≤2cm的皮肤切口,用拉钩将切口撑方,并切开约2cm白线,旋即钝性分离外科囊,于腺体和带状肌之间形成一间隙,然后由拉钩提拉建立操作空间。其次是内镜辅助。即能直视就直视,不能直视则在镜下察看。第三。选用了一些特殊器械。2001年以前,主要使用双极电凝+钛夹;此后改用超声刀MJ。最后是非全腔内操作。如上极分离和喉返神经解剖是在腔内施行。一旦腺叶或占位能拖出切口,即在切:,口外操作‘1’5’引。此术式至今已提出了14年,但未能在国际上普及应用(1997~2000年有过一次“小高潮”,此后迅速冷落)。多数学者认为,单一小口入路,腔太小且不稳定,操作难度太大【7'8】。少数学者认为,虽是单一操作通道,腔不大,但由于观察靠内镜,操作用超声刀,如能本着“适应”思想选择患者,手术还是能做的。笔者赞同少数人的看法。不仅如此,笔者还认为,腔小并非术式设计的“死穴”。带状肌下成腔就很合理,内镜的放大作用在很大程度上“弥补”了空间不足。至于器械“相互干扰”,也不能看作是“术式本身的缺陷”,现用器械及其操作方法与框架设计间的不相适应才是主要原因。如果保持术式框架不变,而从应用技术层面加以适应性改造,此术式有可能成为很有价值的微创化操作平台。技术改造自然要从分析问题人手。笔者开展初期发现,操作难的原因是多方面的【3j。从技术层面看,首先,无稳定的工作腔室。拉钩跟进式牵拉,空间不稳。空间不稳,则成像不稳。观察操作必然受到很大困扰。其次,内镜功用发挥不充分。Micc以术式的内镜显示有其特殊性,如无1h盯作支点,镜、械共路,镜头要在切口处进出,成像显示范围小等。如扶镜无章法,势必影响观察。最后是现用的器械、操作方式、方法与人路及空间“不匹配”。选用超声刀虽可,但使用方法单一,安全感和效能欠佳。与之搭配的辅助器械,如普通的长三角形血管钳,不仅占用空间大,稍一深入即感觉手柄会“卡”在切口处。从观念层面看,术式命名、定位和一些规定也有问题[5】。如过于强调内镜的作用、将之命为内镜辅助(Video一嬲sisted)。再就是切口严格限长和由此而来的腺叶或占位体积限制等。这些认知上的不足无异于“作茧自缚”。不仅偏离了微创设计的初衷,而且忽略了框架的潜在发展价值。2手术的系统性改良2.1基本技术的建立2.1.1基于建腔器的组织牵张法腔室技术Mic—c“手术并无真正意义上的工作腔室。拉钩提起的腔隙本来就小,加上不稳定,在这样的空间环境下手术,不容易观察(常是才看清了想下手,助手拉钩一松,镜子就糊了),更别说细微解剖和精细化分离。笔者认为,既然是内镜手术,应先建腔,而且腔室越小,其空间就要越稳定。为从根本上解决这一问题,笔者从颈部解剖和实际空间需求出发,设计了机械‘基金项目:浙江省科技厅基金资助项目(编号:200r7C23017)583万方数据第16卷第8期2011年8月腹腔镜外科杂志JOURNAL0FLAPAROSCOPICSURGERYVul_16No8Au£201l臂式的提吊一调节装置。一建腔器(⋯ki岬8pa⋯ak叭wsM)39.虬I幂罔1wsM—I塑建腔器及其组织率张法...

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