血糖的强化治疗与联合用药血糖的强化治疗与联合用药提要提要血糖强调全面控制血糖的强化控制与心血管事件发病危险拜唐苹与胰岛素联合在强化血糖控制中作用空腹、餐后和空腹、餐后和HbA1cHbA1c的全面控制的全面控制HbA1c反映长期血糖平均控制情况FPG反映空腹血糖水平PPG反映峰值血糖水平0%10%20%30%03691215发生心肌梗死患者的比例（%）随机化后时间（年）强化血糖干预常规血糖干预p=0.052危险下降16%(95%CI:0%to29%)致死或非致死性心肌梗死、心原性猝死3867例患者中573例(15%)UKPDSUKPDS（（随机临床研究随机临床研究））血糖与心肌梗死的关系未达到统计学意义血糖与心肌梗死的关系未达到统计学意义UKPDS10UKPDS10年年––22型型糖尿病患者糖尿病患者队列队列资料资料::FPGFPG与与HbAHbA1C1C之间的变异之间的变异HbA1cFPG餐后血糖引起的差异，可能是临床随机研究中未达到统计学意义的原因之一0369年UKPDS35.BMJ2000;321:405-412在HbA1c问世的第二年(1977年)，UKPDS即将HbA1c纳入临床试验，但是未考虑餐后血糖的影响DCCT研究：HbA1c水平相当，视网膜病变绝对危险下降的幅度显著不同（以HbA1c9%为例）定性(平均)定量(具体)高血糖与血管并发症高血糖餐后高血糖空腹高血糖HbAHbA1c1c餐后血糖漂移(频率\幅度\持续时间)糖尿病并发症，尤其是大血管并发症??HbAHbA1c1c反映平均血糖水平反映平均血糖水平,,而不能完全反映血糖波动情况而不能完全反映血糖波动情况血糖血糖HbAHbA1c1c7.5%7.5%HbAHbA1c1c7.5%7.5%时间DelPratoS.1999影响餐后状态持续时间的因素影响餐后状态持续时间的因素DatafromServiceJ.DatafromServiceJ.DiabetologiaDiabetologia.1983;25:316..1983;25:316.1.31.72.11.92.44.12.44.14.70123458:00AM1:00PM6:00PM血糖恢复至餐血糖恢复至餐前水平所需要前水平所需要的时间的时间((小小时时))进餐量进餐量((占全天热卡的占全天热卡的%)%)Smallmeal(12.5%)Mediummeal(25%)Largemeal(50%)进餐时间进餐时间Monnieretal.Monnieretal.DiabetesCareDiabetesCare.2003;26:881-885..2003;26:881-885.HbAHbA1c1c接近目标时接近目标时::餐后餐后高血糖起高血糖起主要主要作用作用0<7.3空腹7.3-8.48.5-9.29.3-10.2>10.220%40%60%80%HbA1c五分值餐后贡献率(%)即便在即便在HbAHbA1c1c<7%<7%时餐后血糖也时餐后血糖也通常是升高的通常是升高的•371371例门诊患者，平均例门诊患者，平均HbAHbA1c1c6.6%6.6%，，平均餐后平均餐后22小时的血糖小时的血糖182mg/dL182mg/dL•在这些患者中在这些患者中,65%,65%的患者的患者HbAHbA1c1c<7%<7%，，68%68%的患者餐后的患者餐后22小时血糖小时血糖>160mg/dL>160mg/dL•不能不能应用应用HbAHbA1c1c来保证餐后血糖在“安全”的来保证餐后血糖在“安全”的范围内范围内BonoraEetal.BonoraEetal.DiabetesCareDiabetesCare.2001;24:2023-2029..2001;24:2023-2029.100200300正常—A1C5%血浆葡萄糖(mg/dL)0800120018000800TimeofDay仅纠正基础血糖:A1C7%治疗前:A1C9%基础+PPG:A1C6%PPG=postprandialglucoseDatafromMonnierLetal.DiabetesCare.2003;26:881-885.22型糖尿病的血糖曲线型糖尿病的血糖曲线::纠正基础纠正基础vsvs餐后高血糖的作用餐后高血糖的作用HbAHbA1c1c对血管系统有何影响对血管系统有何影响??•高血糖会增加微血管和大血管疾病的危险吗高血糖会增加微血管和大血管疾病的危险吗??•如果是，如何最好地评估危险度如果是，如何最好地评估危险度??–空腹血糖水平空腹血糖水平–餐后血糖水平餐后血糖水平»口服葡萄糖耐量试验口服葡萄糖耐量试验(OGTT)(OGTT)或餐后检测或餐后检测??020406080UKPDS:UKPDS:心肌梗塞和微血管终点事件的发心肌梗塞和微血管终点事件的发病率，根据平均病率，根据平均HbAHbA1c1c分类分类567891011发病率每1000患者年(%)AdaptedfromStrattonIMetal.BMJ2000;321:405-412.更新的平均HbA1c浓度(%)Adjustedforage,sex,andethnicgroup心肌梗塞微血管终点事件餐后血糖和冠心病餐后血糖和冠心病(CHD)(CHD)6050403020100每1,000例患者发生CHD的危险性40–114mg/dl115–133mg/dl134–156mg/dl157–189mg/dl190–532mg/dl血糖水平致...
