((pulmonarythromboembolismPTEpulmonarythromboembolismPTE))北北北北北北北北北北北北北北北北北北北北北北北北梁瑛梁瑛急性肺血栓栓塞的救治♦病死率高♦致残率高♦漏诊率高♦误诊率高急性肺血栓栓塞症（PTE）——内科急症♦发病率高：PTE发生率5-14%(国外尸解资料)DVT发生率1‰(西方国家)住院PTE患者国内资料•邹治鹏何建国28年阜外医院肺动脉血栓栓塞症住院患者诊治回顾调查分析（1974-2002年442例）•蔡柏蔷等;半个世纪北京协和医院基础病因的变迁(1949-20001949-2000年年239例)•梁瑛.等住院肺栓塞症患者住院肺栓塞症患者1515年北京安贞医院年北京安贞医院诊治情况诊治情况变迁（（1985-19991985-1999年年114949例）例）505040403030202010100019851986198719881989199019911992199319941995199619971998199919851986198719881989199019911992199319941995199619971998199919851985年年11月月-1999-1999年年1212月月例例北京安贞医院北京安贞医院1515年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图年间住院肺栓塞人数及病死例数趋势图梁瑛..中华结核和呼吸杂志2001年5.269实践证明PTE是可以治疗的大部分是可以治愈的•目前有资料表明经治疗的PTE比未经治疗的患者病死率低5-6倍。•如果诊治及时，方法正确，92%以上的病人可以生存或治愈。但美国每年仍有5-10万死于预后原属良好的PE病。如何提高抢救成功率♦及时正确诊断是抢救成功的关键♦合理选用治疗方法、药物、是成功的保证规范化个体化规范化进程大量临床试验（RCT）奠定了规范化基础•国外：FDA、NHLBI、EUR、ACCP、•国内：指南相继问世——抗凝、溶栓、介入、手术————不断完善、不断成熟过程介入治疗方法：借助导管，真空抽吸；电解取栓导管碎栓；高速旋切导管碎栓。适应证：急性重症伴循环衰竭、休克、甚或昏迷者；溶栓治疗禁忌或无效者；高龄者。评价：第七届ACCP抗栓与溶栓治疗指南不推荐大多数患者用导管抽吸或粉碎术.进一步探讨中。腔静脉滤器置入术•目的:预防DVT栓子脱落导致PTE的措施.•指证:近端肢体DVT伴有抗凝治疗有禁忌或抗凝有明显出血合并症者.充分抗凝,仍有静脉血栓增大或栓塞发生;肺动脉血栓内膜切除术前•评价:可减少肢体近端DVT栓子脱落导致PTE的发生.但滤器对PTE的预防作用被DVT的增加而掩盖;对患者的死亡率也无有益影响;加之滤器并发症,目前保守了对滤器的安装。手术取栓•方法：体外循环下肺动脉血栓内膜切除术。•适应证：急性肺动脉栓塞，巨大血栓位于主肺动脉或骑跨，在药物难以维持呼吸及血流动力学稳定，甚至出现心源性休克或心脏骤停时;当超声心动图发现右心房或右心室内有血栓时;内科治疗失败或无溶栓条件，动脉造影确诊肺动脉主干及主要分枝巨大栓塞,有严重血流动力学改变的濒危病人;•疗效评估：解决绝症办法之一，手术取栓病死率高，应严格根据本单位条件把握手术适应证。急性PTE的初始治疗（ACCP）•不推荐大多数患者肺动脉血栓切除术（1C）•建议临床医生不要使用经导管的局部溶栓治疗（1C）•不推荐大多数患者用机械性治疗方法（1C）•对于存在抗凝治疗禁忌症或并发症者及充分抗凝仍血栓复发者，建议腔静脉滤器置入.溶栓抗凝规范化治疗（60年代-90年代中期）♦溶栓、抗凝药物的研发♦溶栓适应证、禁忌证的论证♦溶栓药物、剂量、方法与方案研究♦抗凝药物临床使用方法的改进♦抗凝药物疗程探讨♦溶栓抗凝药物的研发•纤溶酶原激活剂研发•低分子肝素问世•选择性Xa因子抑制剂的合成已上市的溶栓药物比较名称缩写来源t1/2(分)作用特点副反应链激酶SK链球菌4-30非特异/外源过敏/出血重组链球菌r-SK基因合成15非特异/外源过敏/出血尿激酶UK人尿或人15非特异/内源出血胚肾细胞重组组织rt-PA基因重组5-10特异/内源出血型纤溶酶无抗体产生原激活剂茴香酰APSAC赖氨酸纤溶100非特异/外源过敏/出血纤溶酶酶原链激酶原链激酶复合物名称缩写来源t1/2(分)作用特点副反应链激酶SK链球菌4-30非特异/外源过敏/出血重组链球菌r-SK基因合成15非特异/外源过敏/出血尿激酶UK人尿或人15非特异/内源出血胚肾细胞重组组织rt-PA基因重组5-10特异/内源出血型纤溶酶无抗体产生原激活剂...
