急性肺栓塞的诊治误区---结合2014ESCVIP免费

哈尔滨医科大学附属第二医院吴炳祥急性肺栓塞的诊治误区肺栓塞(PE):是指肺动脉分支完全性或部分性堵塞引起肺循环障碍的一组临床及病理生理综合征。静脉血栓栓塞(VTE)肺栓塞(PE)深静脉血栓(DVT)WaltherA,BottigerBW:Lungenembolie.WienMedWochenschr2008;158:610-4概述常见诊治误区不能正确理解各检查手段临床意义未能识别相关危险因素/临床表现缺乏诊断意识，认为PE是少见病不规范抗凝治疗引致不良临床后果没有进行危险分层评估以指导治疗流行病学据国外统计PE发病率约0.6‰至2.8‰不等美国每年约有60万人新发PE美国住院患者中PE患病率为0.4%法国每年发病率为6.0/10000人我国具体发病率目前不清并非少见病，需引起重视！急性肺栓塞急性冠脉综合征主动脉夹层三大致死性心血管疾病特点---“三高一有效”★误诊漏诊率高：可达80%以上，仅7%可及时诊治★再栓塞发生率高：约1/3患者可发生★死亡率高:未治疗的死亡率达25%-30%★但治疗有效：治疗后为2%-8%SteinPD,KayaliF,OlsonRE.Estimatedcasefatalityrateofpulmonaryembollism.AmJCardial2004;93:1197-1199.特点需提高诊断意识！常见诊治误区不能正确理解各检查手段临床意义未能识别相关危险因素/临床表现缺乏诊断意识，认为PE是少见病不规范抗凝治疗引致不良临床后果没有进行危险分层评估以指导治疗危险因素抗磷脂抗体综合征LeidenⅤ因子导致蛋白C活化抵抗凝血酶原20210A基因突变抗凝血酶Ⅲ缺乏蛋白C缺乏蛋白S缺乏血纤维蛋白原异常ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.2008一、遗传性危险因素危险因素脊髓损伤较大创伤及外科手术髋或膝关节置换下肢骨折高危低危高龄、肥胖、抽烟卧床>3天或久坐（如乘车或飞机长期旅行）静脉曲张、腹腔镜手术中危膝关节镜手术起搏器、ICD植入及中心静脉置管慢性心脏或呼吸衰竭血栓形成倾向恶性肿瘤及化疗、激素替代治疗妊娠及口服避孕药VTE病史及家族史二、获得性危险因素ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.2008肺栓塞呼吸困难胸痛咳嗽,咳痰咯血晕厥症状临床表现症状舒张性心衰非劳力性劳力性呼吸困难可平卧不能平卧非器质性器质性瓣膜性LVEF肺源性心源性收缩性心衰≥45%<45%通气功能不全换气功能不全弥散功能不全精神心理性复合性症状胸痛心绞痛样疼痛胸膜炎样痛与呼吸和体位有关心绞痛典型疼痛特点症状咯血咳嗽、咳痰晕厥晕厥可为肺栓塞患者的首发症状，应注意与其他引起晕厥的病因进行鉴别咯血应注意鉴别肺梗死，以及其他相关潜在疾病肺栓塞患者多为干咳；出现咳嗽、咳痰症状的患者应充分评估其潜在心肺疾病，避免肺栓塞的过度诊断心率增加(>100次/分)呼吸加快(>20次/分)发热常见体征发绀右心衰体征VTE体征体征可能性评估因此，针对疑诊PE患者的临床可能性评估必不可少；最常用且被充分验证的临床可能性评估工具是Wells评分及Geneva评分；为方便临床工作证的实际应用，2014ESC指南给出了简化版的Wells评分和修订的Geneva评分，且证实具有较高准确性。多中心、前瞻性队列研究，在荷兰7家医院连续纳入807例可疑急性PE患者，根据3个月随访期间经CT确诊的PE发生率，直接比较4种临床可能性评估方法(Wells评分及其简化版，修订Geneva评分及其简化版)及联合D-二聚体检测排除PE的可行性DoumaRA,etal.AnnInternMed2011;154(11):709-718.变量Wells评分修订的Geneva评分原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）原始版%（95%CI）简化版%（95%CI）PE可能性低的患者比例72(69-76)62(59-65)69(65-72)71(68-75)PE发生率PE可能性低15(13-18)13(10-16)16(13-19)17(14-20)PE可能性高43(36-49)39(34-44)38(32-44)39(32-45)PE可能性低、D-二聚体正常0.5(0.0-3.0)0.6(0.0-3.1)0.5(0.0-3.0)0.5(0.0-2.9)Wells评分KonstantinidesSV,etal.2014ESCGuidelinesonthediagnosisandmanagementofacutepulmonaryembolism.EurHeartJ.2014Aug29.pii:ehu283.[Epubaheadofprint]Wells评分原始版简化版PE或DVT病史1.51心率≥100次/分1.514周内制动或手术1.51咯血11活动性癌症11DVT的症状与体征31肺栓塞较其他的诊断更可能31临床可能性三级评分低0-1N/A中2-6N...