急性冠脉综合征急性冠脉综合征概念的衍变和治疗策略更新解读福建省立医院省心研所颜光烈急性冠脉综合征急性冠脉综合征(ACS)(ACS)概念概念以冠状动脉粥样硬化斑块破裂或侵蚀，继发完全或不完全闭塞血栓形成为病理基础的一组临床综合征。ACSACS不稳定性心绞痛（UA）急性肌心梗塞（ANI）猝死（SD）－－..概念的衍变概念的衍变1.传统的临床分型冠心病：心绞痛心肌梗塞心力衰竭心律失常猝死不稳定心绞痛(UA)、急性心肌梗塞(AMI)(包括Q波和非Q波AMI)和猝死等一系列临床综合征统称：ACS传统心绞痛分型传统心绞痛分型㈠劳累性心绞痛：稳定型、初发型、恶化型。㈡自发性心绞痛：卧位型、变异型、中间综合征、梗死后心绞痛。㈢混合性心绞痛。目前心绞痛分类目前心绞痛分类稳定性心绞痛（慢性过程）不稳定性心绞痛（急性过程）ACSACS病因病因冠脉内不稳定斑块：脂质大、纤维帽薄、平滑肌细胞少、炎症细胞浸润易破裂，诱发冠脉内血栓形成。ACSACS现代分类现代分类ST段抬高的ACS（AMI）：①血管完全闭塞病变②纤维蛋白红色血栓形成非ST段抬高的ACS（UA或AMI）：①不规则，不同程度狭窄病变的开放血管②富含血小板的白色血栓ACSACS的危险度分层目的意义的危险度分层目的意义确立诊断：识别高危，低危人群治疗策略：药物或介入预后判断：降低不良事件和治疗费用危险度分层评估指标危险度分层评估指标病史、体检、12导联心电图、CK-MB肌钙蛋白：CTNT、CTNIC反应蛋白：CRP不稳定性心绞痛临床分型及危险分层不稳定性心绞痛不稳定性心绞痛•新发作的心绞痛•稳定性心绞痛恶化加重•AMI后24时至1个月的心绞痛－梗塞后心绞痛WatersWaters高危条件（高危条件（19941994年）年）•既往AMI史•心电图广泛ST-T改变•心绞痛发作时有ST-T改变•用足量3种抗心绞痛药物治疗无效•做过CABG术•已用阿斯匹林•伴心力衰竭•经强有力药物治疗未能控制发作中华医学会心血管病分会中华医学会心血管病分会危险分层建议危险分层建议20002000年年88月月•心绞痛类型•发作持续时间•发作时心电图ST段下将幅度•血肌钙蛋白水平中华医学会心血管病分会中华医学会心血管病分会UAUA高危标准的建议高危标准的建议•48h内心绞痛反复发作•MI后心绞痛•心绞痛持续20mim以上•ST段下将＞1mm•血浆肌钙蛋白升高美国心血管病学会（美国心血管病学会（AHAAHA））UAUA危险分层（短期死亡危险分层（短期死亡/MI/MI））（（20002000年年99月）月）高危•静息心绞痛＞20mim48h内加剧•缺血致肺水肿•静息心绞痛伴ST段改变≥1mm•心绞痛伴低血压•心绞痛伴新的／加重的MR杂音•心绞痛伴S3或新的／增加的罗音•TnT或Tnl升高•年龄＞75岁判断判断UAUA预后标记预后标记•CRP•TNTTNIGUSTO—A334Ⅱ例UA随诊30天死亡率休克MITNT>0.1mg/ml9%6%11%TNT<0.1mg/ml1%2%6%判断判断UAUA预后标记预后标记TnT及TnI•TIMI—b1404Ⅲ例UA和非Q波MI死亡率TnI＞0.4ng/ml组9.7%TnI＜0.4ng/ml组1%•FRISCUA随诊5月，死亡和MI危险性随发病24h的TnT水平升高而增加.北京协和医院北京协和医院9090例例24h24h内缺血性胸痛急诊分析内缺血性胸痛急诊分析((测测TnITnI及及CRP,CRP,随诊随诊33月月))•心脏事件TnI升高/TnI不升高25%/5%CRP升高/CRP不升高32%/10%•14例心脏事件(AMI休克急诊PCI)86%(12例)TnI升高(＞0.4ng/ml)50%(7例)CRP升高(＞3mg/ml)结论:UATnTTnI升高提示预后不佳==、、ACSACS治疗策略的更新治疗策略的更新•1.非ST段抬高的ACS治疗的进展①TIMIBⅢ试验：提示药物保守治疗有相似的远期临床结果②FRISCⅡ研究：证实低分子肝素+阿斯匹林+抗心绞痛药+PCI明显降低死亡和AI终点事件发生率。•③TIMI18研究：Ⅱb/aⅢ受体拮抗剂+PCI优于保守治疗。•④以支架为代表PCI介入技术+b/aⅡⅢ药物治疗策略对非ST抬段高ACS较保守治疗更为理想•⑤最新出布RITA-3研究：同时适用于中危ACS。•⑥建议:对非ST段抬高的ACS应着重于早期干预治疗策略的选定.2.2.低分子肝素应用低分子肝素应用低分子肝素可经皮下注射充分吸收用药方便,生物利害用度高。出血并发症少，不需常规凝血监测TIMIbⅡ研究临床效果优于普通肝素.FRISCIIFRISCII研究研究•早期保守治疗组于45天内接受介入治疗...
