ICU=重症医学？—危重病的早期预警浙江省人民医院ICU孙仁华内容•背景•危重病的早期预警•小结什么叫重症医学?早期发现并积极处理危重症----提高抢救成功率的关键•ARDSALI•ARFAKI•MOFMODS病情的突然变化-----病情变化被突然发现•研究显示：那些没有经过心肺复苏就死亡的住院患者中，约一半的患者在死亡前的24h内具有可逆的生命体征异常；80％的院内心脏骤停的患者在发生事件前8h内已经出现了严重的生命体征的异常从不同部门入ICU患者死亡率的差别•普通病房入ICU患者的死亡率高于从急诊室、手术室、麻醉复苏室入ICU者•早期、恰当的治疗可以有效提高抢救成功率，降低致残率•现代医学专业细分化与患者高龄化和复杂化的矛盾---发现延误、处理不当HillmanKM等前瞻性研究了551例从不同科室入ICU患者情况：90例来自普通病房，239例来自OR，222例来自ED。普通病房入ICU患者APACHEII评分21，OR15，ED19；死亡率分别为47.6%、OR19.3%、ED31.5%；入ICU前经历的不良事件：普通病房72%、OR64.4%、ED61.8%。入ICU前8小时常见的不良事件：hypotension(n=199),tachycardian=73),tachypnoea(n=64),andsuddenchangeinlevelofconsciousness(n=42).IntensiveCareMed(2002)28:1629–1634危重病的早期预警•早期预警（Earlywarningscoringsystem，EWS）主要适用于ICU外区域，最早由英国Morgan等提出，并得到广泛的认可与应用。也有称physiologicaltrackandtriggerwarningsystems(TTs)•具体评介方法并未统一，多达数十种，但多以简单、常用生理参数为基础。•MEWS是比较常用的方法之一Recommendation1.2.2.5Multiple-parameteroraggregateweightedscoringsystemsusedfortrackandtriggersystemsshouldmeasure:•heartrate•respiratoryrate•systolicbloodpressure•levelofconsciousness•oxygensaturation•temperature.NICEclinicalguidelineNo.50.London;2007Recommendation1.2.2.6Inspecificclinicalcircumstances,additionalmonitoringshouldbeconsidered;forexample:•hourlyurineoutput•biochemicalanalysis,suchaslactate,bloodglucose,basedeficit,arterialpH•painassessment.NICEclinicalguidelineNo.50.London;2007危重病的早期预警•在EWS的基础上，国外许多医院成立：CriticalCareOutreachService(CCOS)，MedicalEmergencyTeam(MET)，RapidResponseTeams等以提高危重病人的抢救成功率。改良早期危险评分（MEWS)项目0分1分2分3分收缩压mmHg101-19981-100≥200或71-80＜70心率bpm51-10041-50或101-110＜40或111-129≥130呼吸次/分9-1415-2021-29或＜9≥30体温C35-38.4＜35或＞38.5意识状态警醒对声音有反应对疼痛有反应无反应JournalofCriticalCare(2012)27,424.e7–424.e13Contentofmeasurements.Thecombination(inwhite)ofallmeasurementstaken(N=2688)isshowncomparedwiththemeasurementswithapositiveMEWS(≥3points)inblack(n=988).Allpossiblecombinationswereanalyzed,andthosewithaprevalenceof4%ormorewereincluded.BPindicatessystolicbloodpressure;Resp,respiratoryrate;Temp,temperature;Sat,peripheralsaturationwithsupplementaryoxygentherapyEarlyWarningScorescoringsystemEWS3210123Pulserate51-100101-110111-130>130BP(systolic)<7070-8081-100101-200>200Respiratoryrate<99-1415-2021-30>30Temperature<35.135.1-36.536.6-37.5>37.5ConsciousnessAVPUEWS=EarlyWarningScore;BP=bloodpressure;A=alert;V=responsivetovoice;P=responsivetopain;U=unresponsive.Worriedaboutpatient’scondition:1point;Urineproductionbelow75mlduringprevious4hours:1point;Saturationbelow90%despiteadequateoxygentherapy:3points.january2013,vol.71,No113months(May2010-May2011),71,911EWSvaluesintheMedicalCentreAlkmaar.56%(40,183)onsurgicalwards,44%(31,728)onmedicalwardsMortalityrateasapercentageofadmissionseachyear.Averagevaluespre-andpost-MEWSareshownalongwithPvaluesM.S.Pateletal.Injury,Int.J.CareInjured42(2011)1455–1459ThedistributionofNEWSvaluesandtherelationshipwitheachofthefouroutcomesstudied.SmithGB,etal.TheabilityoftheNationalEarlyWarningScore(NEWS)todiscriminatepatientsatriskofearlycardiacarrest,unanticipatedintensivecareunitadmission,anddeath.Resuscitation(2013)小结•早期发现、恰当处理是提高危重病人抢救成功率的关键•早期预警系统能及早提醒医务人员可能的病情恶化，以便采取干预措施，降低死亡率•ICU医生要开阔思路，放眼全院
