危重病人营养支持选择的循症基础VIP免费

危重病人营养支持危重病人营养支持选择的循症基础选择的循症基础中华首都医科大学附属北京同仁医院ICU2006,10.1111WHYWHY2222WHOWHO3333WHENWHEN4444WHATWHATNutritionsupportinICUNutritionsupportinICU－－consideringabout“Ws”consideringabout“Ws”3333WHEREWHEREMalnutritionMalnutritionHospitalmalnutritionisthemostcommondiseaseinthehospitalsetting(>10%住院病人，外科病人可达～43％，老年病人30～65％)，危重症？免疫机能受损呼吸驱动力受损和呼吸肌无力，并导致呼吸机长期依赖WHY&WHOWHY&WHOWHY&WHOWHY&WHOItisrelatedtoincreased:Itisrelatedtoincreased:增加感染性并发症的发生率增加死亡率延长住院时间（LOS）增加医疗费用（Costs）MalnutritioninICUMalnutritioninICUWHY&WHOWHY&WHOWHY&WHOWHY&WHO营养不良对重症病人预后的影响营养不良对重症病人预后的影响WHY&WHOWHY&WHOWHY&WHOWHY&WHOH.N.Tucker.PharmacologicnutritionintheICU.K.A.Kudsk,2000能量负平衡对预后的影响能量负平衡对预后的影响能量负债与负平衡及变化累计能量负平衡严重，感染性并发症发生机率越高S.Villet,etal.ClinNutrition2005;24:502-509WHY&WHOWHY&WHOWHY&WHOWHY&WHO累计能量负平衡（>5天）与机械通气时间、总并发症，特别是感染性并发症相关，与抗生素应用时间以及ICU天明显相关，且难以纠正。能量负平衡与ICU期间并发症的相关性S.Villet,etal.ClinNutrition2005;24:502-509WHY&WHOWHY&WHOWHY&WHOWHY&WHO多因素回归分析显示：累积能量负平衡与ICU天、总的并发症发生及感染性并发症发生、明显相关（p<0.005）。而与入ICU时器官衰竭数目、SOFA及SAPSII无显著意义的相关性。MICU调查，n=138：营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人的预后。RubinsonL,etal.CCM2004;32:350WHY&WHOWHY&WHOWHY&WHOWHY&WHOEarlyvs.LateEarlyvs.Late－－对住对住ICUICU时间的影响时间的影响SuananR.etal.CritCareNurse.2003;23WHENWHENWHENWHENEarlyvs.LateEarlyvs.Late－对－对LOSLOS的影响的影响H.N.Tucker.PharmacologicnutritionintheICU.K.A.Kudsk,2000WHENWHENWHENWHENEarlyvs.LateENEarlyvs.LateENMarikPE&ZalogaGP.asystematicreview15/27(161,1966-2000)RCT,753外科病人EarlyEN:36hrs内开始喂养早期肠内营养改善外科重症病人预后(Level1)CCM.2001,29:2264-2270WHENWHENWHENWHEN感染性并发症在早期EN组明显降低，19%vs.41%,p=0.00006早期与延迟EN在住院病死率影响方面未发现显著性差异，8%vs.11.5%,(relativerisk,0.74;95%CI,0.37–1.48)ResultinOutcomeResultinOutcome12/15项研究(80%,603例病人).感染性并发症在早期EN组19%，延迟EN组41%,p=0.049(testforheterogeneity).TheLOS早期EN组明显短于延迟组，p=0.0012;mean减少2.2.LOS下降在创伤与烧伤病人尤为明显。CCM.2001,29:2264-2270OutcomeRelativerisk95%Riskofinfection0.45(s)0.3-0.66Riskofdeath0.74(ns)0.37-1.48LOS(days)-2.2(s)0.81--3.63WHENWHENWHENWHENHeylandDKetal.(CanadianClinicalPracticeGuidelines)JPEN,20038ICU研究,(notlevel1)死亡率影响：早期喂养vs.延迟喂养，6%vs.14%，仅有下降的趋势，RR0.52(95%CI0.25-1.08)Earlyvs.LateENEarlyvs.LateENWHENWHENWHENWHENHeylandDKetal.JPEN,2003感染风险分析：仅显示有降低趋势，RR0.66(95%CI0.36-1.22)LOSnodifference存在的问题研究对象仅限于外科重症病人样本量较小Earlyvs.LateENEarlyvs.LateENWHENWHENWHENWHENEarlyvs.delayedenteralfeedingEarlyvs.delayedenteralfeeding150接受机械通气的MICU病人前瞻，非盲，连续性调查研究鼻胃管or鼻空肠管，useprotocol早期EN目标喂养量：早期EN，25Kcal/kgday1，延迟EN，20%目标量untilday5IbrahimEHetal.JPEN2002;26:174WHENWHENWHENWHENEarlyvs.delayedenteralfeedingEarlyvs.delayedenteralfeedingEarlyfeedN=75LatefeedN=75pDailycalories(first5d)4741260.001%oftargetneed28%7%0.001Durationoffeed9.9(12.3)5.2(5.9)0.004Ven...