危重病人营养支持的合理、有效营养支持途径的选择，可以分为四个阶段20世纪70年代：当病人需要营养支持时，首选静脉营养20世纪80年代：当病人需要营养支持时，首选周围静脉营养20世纪90年代：当肠道有功能且能安全使用时，首选它如今：应用全营养支持，首选EN，必要时PN+EN一.危重症与营养支持危重疾病状态下的代谢改变创伤感染严重应激细胞因子神经介质激素糖代谢异常脂肪分解蛋白质消耗三大代谢明显活跃，以消耗性代谢为主、合成代谢减退而出现负氮平衡，改善病人的营养状态维持细胞的代谢和组织器官的结构与功能调节重症病人的代谢与免疫状态调控神经内分泌等功能降低医院获得性感染，降低病死率缩短住ICU时间营养支持在营养支持在ICUICU治疗中作用治疗中作用现代临床营养支持：通过代谢调理和免疫功能调节，从“结构支持”向“功能支持”发展，早期临床营养支持：多侧重于对热卡和多种基本营养素的补充“发挥药理学营养”1.营养支持的概念的发展2.危重病人营养支持的目的总目标：——供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能；——通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力。PS：病人对于补充的蛋白质的保存能力很差，营养支持并不能完全阻止和逆转重症病人严重应激的分解代谢状态和人体组成改变。治疗时应该考虑：如何通过合理营养供给,影响危重症预后；如何发挥营养素的药理作用，（如降低应激代谢反应、防止细胞氧化损伤以及调节免疫状态，从而影响疾病的发展与转归）“营养支持”“营养治疗”3.危重病人营养支持原则复苏早期：血流动力学尚未稳定或存在严重的代谢性酸中毒阶段，均不是开始营养支持的安全时机。关于许多指南中常提及的营养支持应在“血流动力学稳定后开始”的概念，2009指南似乎比其它阐述更为明确……视“单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注的状态”为不稳定和不易开始任何形式的营养治疗的状态。4.营养支持途径与选择原则肠外营养支持（PN）：通过外周或中心静脉途径肠内营养支持（EN）：通过喂养管经胃肠道途径，且逐渐由PN向EN转换。5.危重病人能量补充原则……不同疾病状态、时期以及不同个体，其能量需求亦是不同的……“允许性”低热卡(20～25Kcal/Kg·d)—应激早期，合并有全身炎症反应的急性重症病人，“目标喂养”(30～35Kcal/Kg·d)—对于病程较长、合并感染和创伤的重症病人，病情稳定后的能量补充需要适当的增加，二.肠外营养支持ParenteralNutrition1.应用指征不能耐受肠内营养和有肠内营养禁忌；部分肠内与部分肠外营养相结合（适应症）①早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡；②严重肝功能衰竭，肝性脑病；③急性肾功能衰竭存在严重氮质血症；④严重高血糖尚未控制？不宜给予“PN应当限定在5-7天后，甚至不能耐受少量EN的病人”肠外营养开始的时机？（重症医学2011年的大事之一）2.PN补充的七大营养素及其应用【碳水化合物】是非蛋白质热量的主要部分，每天需要量>100g,一般占非蛋白质热卡的50～60％【脂肪乳剂】脂肪可供给较高的非蛋白质热量，可占非蛋白质热量的40％～50％，1～1.5g／kg·d。长链脂肪乳剂（LCT）和中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）(目前临床上常选择)传统脂肪乳剂不饱和脂肪酸含量少的脂肪乳剂含特定脂肪酸比例的脂肪乳剂SMOFLCT（10%，20%,30%）MCT/LCT(10%,20%)结构脂肪乳（20%）尤文（w-3脂肪乳）大豆油30%，MCT30%，橄榄油25%，鱼油15%第一代第二代第三代第四代【氨基酸/蛋白质】以氨基酸液作为肠外营养蛋白质补充的来源，含有各种必需氨基酸（EAA）及非必需氨基酸。蛋白质（氨基酸）的需要量供给至少1.2–1.5g/kgday•。PS：全身严重感染病人，尽管给予充分的营养支持，仍然不能阻止大量的、持续性的蛋白质丢失(在前10天，2/3丢失的蛋白来自于骨骼肌，以后则更多的来自于内脏蛋白)。氨基酸制剂主要成分名称剂量（ml）氨基酸量浓度支链氨基酸25010.65g4.26%复方氨基酸（14AA）25021.2g8.48%复方氨基酸（18AA）25017.5g7%复方氨基酸（20AA）50050g10%【水、电解质的补充】主要包括钾、钠、...
