危重病人的营养支持nutritivesupportofcriticalpatient危重病人的营养支持nutritivesupportofcriticalpatient宁夏医科大总医院ICU丁欢主要涉及内容•创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变•危重病人临床营养支持的目的•病人营养状态的评定•营养支持的时机、途径、方法•危重病人营养支持应掌握的原则•肠外营养支持（parenteralnutrition,PN）•肠内营养支持（enteralnutrition,EN）•危重病人营养支持的监测能量能量机体的能量需要优先于其他所有需要机体的能量需要优先于其他所有需要..测定单位测定单位::千卡千卡(Kcal)(Kcal)千焦千焦(KJ)(1Kcal=4.2KJ)(KJ)(1Kcal=4.2KJ)作用：作用：肌肉运动、代谢反应肌肉运动、代谢反应维持体温、传递神经冲动维持体温、传递神经冲动来源：来源：11克蛋白质克蛋白质4Kcal(104Kcal(10～～15%)15%)11克脂肪克脂肪9Kcal(359Kcal(35～～45%)45%)11克碳水化合物克碳水化合物4Kcal(454Kcal(45～～55%)55%)代谢率变化百分率1151101005070801060903040020-5-10-157070%60%50%40%10%20%30%正常烧伤面积多发创伤严重感染长骨骨折腹膜炎中小手术后中度禁食创伤或感染后外科病人的能量需要变化二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就二十世纪医学的重要成就•营养支持营养支持•抗生素抗生素•输血技术输血技术•重症监护与支持重症监护与支持•麻醉技术麻醉技术•免疫调控免疫调控•体外循环体外循环fromSabistonTextbookofSurgeryfromSabistonTextbookofSurgery创伤/感染创伤/感染神经内分泌改变神经内分泌改变皮质激素↑肾上腺素↑胰高糖素↑能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降能量代谢增高蛋白质分解代谢加速糖代谢紊乱体重下降胰岛素创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系创伤应激感染后的神经内分泌与代谢改变的关系儿茶酚胺↑胰岛素抵抗胰岛素抵抗各种手术后的氮丢失乳腺癌手术腹股沟疝修补术阑尾炎腹腔感染迷走神经切断及幽门成形术胃次全切除术粗隆下截骨术胆囊切除术（复杂）溃疡病穿孔修补术（感染）全胃切除术平均氮丢失(g)151849546575114136175时限（天）1012101055101010营养消耗营养需求营养摄入营养消耗营养需求营养摄入营养不良营养不良并发症并发症疾病疾病并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长并发症增加伤口愈合延迟吸收不良死亡率增加住院期延长营养不良的营养不良的结果结果医疗费用增高医疗费用增高临床营养支持的目的临床营养支持的目的临床营养支持维持氮平衡维持氮平衡保持瘦肉体保持瘦肉体维持细胞正常代谢支持组织器官功能参与机体生理功能修复组织器官机能促进病人康复危重病人营养支持目的危重病人营养支持目的•供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能•通过营养素的药理作用调理代谢紊乱与炎症反应•调节免疫功能，增强机体抗病能力•影响疾病的发展与转归营养支持与ICU预后营养支持与ICU预后•MICU调查：N＝138，营养摄入过低和蛋白质能量负平衡与发生营养不良及血源性感染相关，并直接影响ICU病人预后。RobinsonL,etal.CCM.2004;32:350.MICU调查：N＝200,有计划的营养支持管理，明显缩短了机械通气时间。BarrL,etal.Chest.2004；125：1445－571.1.病史病史营养不良的原因营养不良的原因2.2.静态指标－－静态指标－－人体测量指标人体测量指标体重体重(kg)(kg)=×100=×100％％体重体重实测体重实测体重标准或平时体重标准或平时体重体重下降和营养不良状况体重下降和营养不良状况％标准值％标准值营养状况营养状况>90>90无营养不良无营养不良80~9080~90轻度营养不良轻度营养不良60~8060~80中度营养不良中度营养不良<60<60重度营养不良重度营养不良营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价营养不良的筛查和评价体质指数（体质指数（BMIBMI））BMI=BMI=体重（体重（kgkg））//身高（㎡）身高（㎡）20-2520-25：正常：正常>30>30：肥胖：肥胖18-2018-20：可能营养不良：可能营养不良<18<18：营养不良：营养不良男性男性BMI<10BMI<10，女性，女性BMI<12BMI<12，...
