青海省妇女儿童医院范亚莉危重患儿的营养支持前言急性应激高分解状态营养素需要增加摄入不足丢失过多危重疾病使体内代谢率明显增高，营养储备迅速耗竭，再加上摄入不足，故常常发生营养不良，而使疾病进一步恶化或是愈合迟缓，增加抢救成功的困难。60%的危重病儿（病前营养状况正常）血浆蛋白低下，内脏蛋白储备耗尽，因此营养支持是危重患儿综合治疗的重要组成部分。危重患儿能量短缺的因素能量不足的因素有以下几种：1、饥饿和禁食：胃纳极差，摄入不足，存在饥饿状态。2、感染：体温升高1C0,基础代谢率增加13%,败血症25-50%，重者60-74%。3、损伤：4、特殊疾病因素心肝肾衰竭、恶性肿瘤晚期均是营养不良的重要组成部分。•营养状况的估计•1、讯问病史：食欲、摄入量、丢失情况。•2、体格检查•3、氮平衡试验•4、血浆蛋白:血清白蛋白<21g/L、转铁蛋白<2.2g/L都提示重度营养不良,前白蛋白<0.2g/L也是营养不良指标之一,半衰期为2天.•5、免疫功能前言急性蛋白质营养不良(PEM)：•住院患儿：30-40％•PICU：16-20％患儿48小时内存在营养不良60％危重患儿存在低蛋白血症前言•临床营养支持已发展为现代医学的重要分支•公认为21世纪十大医学进展之一危重患儿的代谢特点•急性应激性高代谢分解状态——神经内分泌反应•临床上以高耗氧量，基础代谢率增加和尿中含氮排泄物增加为特点，称为高代谢综合征。单纯饥饿与应激状态下的代谢特征项目单纯饥饿应激状态静息能量消耗↑↑↑呼吸商低（0.65）高（0.85）介质激活-+++调节反应性++++主要能源脂肪混合性蛋白质分解作用++++支链氨基酸氧化作用++++肝脏蛋白质合成++++尿素生成++++尿氮丢失++++糖异生++++酮体产生++++应激状态下三大营养物质代谢一、糖代谢（应激性高血糖）•儿茶酚胺、胰高血糖素、糖皮质激素，甲状腺素糖原分解和糖异生增强•胰岛素抵抗糖的利用率下降•血糖升高的程度与病情的严重程度及预后呈正相关，血糖浓度的变化可作为判断预后的指标．应激状态下三大营养物质代谢二、蛋白质代谢•蛋白质分解速度加快（主要是肌肉蛋白）•支链氨基酸是主要的氧化供能物质•尿氮排泄量增加，机体处于负氮平衡。三、脂肪代谢•脂肪分解代谢增加•应激时脂肪组织成为重要的能源，其酯解作用可减少糖异生，保存蛋白质，对危重患儿有利。应激状态下三大营养物质代谢危重病儿的营养评价和监测•体重—较能直接反映营养状况、最易监测且可靠的数据：评定标准：实际体重/理想体重（既往体重）肥胖：＞120%轻度营养不良：80~90%中度营养不良：60~80%重度营养不良：＜60%危重病儿的营养评价和监测•与营养关系密切的蛋白质：血清白蛋白：半衰期长(16~20d)，正常值35~48g/L前白蛋白：半衰期2~3d,方法简便、灵敏，常用。正常值88~226mg/L，运铁蛋白：半衰期8天，正常值1.8～2.5g/L视黄醇结合蛋白：半衰期12小时，27~76mg/L危重病儿的营养评价和监测•反映骨骼肌分解程度：尿3-甲基组氨酸•评价脂肪储存量：腹壁皮下脂肪厚度、三头肌皮褶厚度等。•测定免疫功能：全淋巴细胞计数等3个月以内：＞25003个月以后：＞1800•氮平衡氮平衡=24小时蛋白摄入量(g)/6.25-24小时尿总氮(g)-(2~4g/天)正氮平衡≥2g/天，等氮平衡-1g~+1g/天，负氮平衡≤-2g/天危重病儿的营养评价和监测营养支持的方法•完全胃肠外营养（TPN)•完全胃肠内营养（EN)•部分胃肠外营养（PPN)营养支持选择原则•优先选择肠内营养(EN)•优先选择外周静脉肠外营养(PN)•肠内营养不足时,可用肠外营养补充•营养需要高或希望短期改善营养时用PN•需要较长时间营养支持时,应设法应用EN营养支持方法的选择肠外营养（ParenteralNutrition)定义:指通过静脉途径连续供给机体所需要的全部营养物质,包括氨基酸、脂肪、糖类、维生素、矿物质、微量元素以及水。肠外营养适于不能随意进食，却已有营养不良或具有发生营养不良危险的病儿。①重症感染伴中毒性肠麻痹②消化道出血③重度营养不良④严重的消化道疾病（坏死性肠炎、肠瘘、急性胰腺炎、肠管吸收不良综合症等）⑤多脏器功能衰竭肠外营养适应证肠外营养肠外营养的途径•周围静脉：操作简单，并发症少，适于短期内营养支持（2周内）或不能...
