危重患儿营养支持危重患儿营养支持吉林大学第二医院小儿吉林大学第二医院小儿ICUICU科科赵晓琦赵晓琦主要内容主要内容•1、营养支持的定义；•2、危重患儿能量代谢的特点；•3、危重患儿治疗对其消化系统的影响；•4、如何判断患儿营养状态；•5、危重患儿营养支持的途径；小结一、营养支持的定义一、营养支持的定义•营养支持（nutritionsupport）：是指经口、胃肠道、肠外途径为患者提供较全面的营养素。营养支持分为肠内营养和肠外营养。二、危重患儿能量代谢特点二、危重患儿能量代谢特点•危重患儿代谢改变甚为复杂且因为年龄跨度大、疾病种类繁多、个体差异很大等诸多因素，可以是创伤、感染、营养不足、饥饿或器官功能障碍带来的代谢改变。•应激后代谢改变的主要特征是能量、蛋白质的消耗和需求增加，因此重症患儿多为高分解代谢状态，其分解代谢高于合成代谢、只有在重度营养不良或器官功能不全时机体内贮存的脂肪、蛋白质已高度消耗，难再有燃料供机体应用而出现低代谢率。危重患儿能量代谢特点高分解、高代谢特点应激性高血糖和水、电解质紊乱热量需要增加、液体特点•1、高分解、高代谢特点：应激高峰消退3-5天应激后7天脂肪贮备减少消瘦脂肪贮备减少消瘦高分解、高代谢葡萄糖脂肪蛋白质肝糖原迅速消耗生成减少糖异生肌红蛋白消耗大量脂肪分解大量脂肪分解低血糖低血糖肌力下降肌力下降脱机困难脱机困难免疫力下降免疫力下降低蛋白血症低蛋白血症脂肪贮备减少脂肪贮备减少消瘦消瘦•2、应激性高血糖和水、电解质紊乱•应激性高血糖在PICU中普遍存在，如将血糖>7.7mmol/L定义为高血糖，在PICU需要机械通气的患儿中约67%发生过高血糖，而合并呼吸衰竭和循环衰竭的患儿中约有90%以上曾有高血糖，先天性心脏病术后患儿中高血糖的发生率为84%应激时体内盐皮质激素代谢紊乱、机械通气时若湿化不足、腹泻、感染等均可导致水、电解质代谢紊乱。并且当应激时，机体的细胞功能严重损伤，细胞膜上的泵功能及水代谢出现障碍，也是导致出现水、电解质代谢紊乱的重要原因。应激儿茶酚胺（正肾、付肾）分泌增多胰高血糖素、胰岛素、皮质醇分泌增多糖原分解异生增加应激性高血糖胰岛素抵抗•3、热量需求增加、液体特点不同日龄/周龄新生儿每日所需热量日龄热量（kcal/kg）第2~3天20~40第4~5天40~60第6~7天70~78第2周100~120第3周100~130第4周100~140不同年龄儿童每日热量和蛋白质需求量年龄（岁）能量需要量（Kcal/kg）蛋白质需要量（g/kg）<190~1202.0~3.5~775~902.0~2.5~1260~752.0~1830~601.5•注意：•1、在心力衰竭、大手术、严重脓毒症、烧伤情况下，热量需要分别增加5~25%、20%~30%、40~60%和100%。发热时体温每增加1℃，热量需增加12%。•2、自然呼吸时呼吸做功占总耗能的2%~5%，新生儿可达10%。机械通气患儿每日的静息能量消耗平均约为45kcal/kg。不同通气模式的呼吸功消耗不同。应用控制性指令可使呼吸功消耗降至最低，但存在人机对抗时耗能可增加20%~30%。•按单位体重计算，小儿年龄越小，对液体的需要量越大。生理状态下新生儿和儿童的液体需要见以下表格不同日龄/周龄新生儿每日所需液量日龄液量（ml/kg）第2~3天30~50第4~5天50~70第6~7天80~100第2周110~130第3周140~170第4周150~200不同体重儿童每日液体需要量体重（Kg）液量（ml/kg）1~10100×体重~201000+50×（体重~10）>201500+20×（体重~20）•注意：多种情况可影响机械通气患儿对液体的需要量。•1、机械通气通气时，若加温、湿化良好，则经呼吸道的不显性失水极少。•2、急性呼吸窘迫综合征患儿有肺间质水肿。•3、多脏器功能障碍者可有脑水肿、充血性心力衰竭、肾功能障碍等。三、危重患儿治疗对其消化系统的营养三、危重患儿治疗对其消化系统的营养•除了疾病本身外，多种治疗措施如机械通气、某些药物等对消化系统功能均有一定影响。•1、机械通气机械通气腹胀中心静脉压增高静脉回流受阻胃肠静脉充血门脉高压胃肠功能障碍胃潴留组织酸中毒胃黏膜H+和CO2浓度升高•机械通气过程中消化道的并发症包括：侵蚀性胃食管炎、胃食管反流、应激性溃疡、胃排空障碍、肠道细菌过度繁殖和肠黏膜屏障受损引起的肠源性感...
