医疗医技质量控制与持续改进医疗医技质量控制与持续改进医务科2015年3月目录1.持续改进及工作落实情况2.医疗组质控内容3.平均住院日控制情况4.临床路径与单病种管理5.下月重点考核内容一、持续改进及工作落实情况上月质控存在问题：1.1继续加强病历质控及评审考核。1.2临床路径和单病种推行不理想。1.3床位使用率不足。1.4核心制度的掌握情况有欠缺。持续改进及工作落实情况上月质控存在问题整改：1.继续加强病历质控及评审考核。2.加强临床路径与单病种的管理，本月临床路径上报41例，比1月份12例上升明显。3.重复考核、督查核心制度的学习和执行。4.提高床位使用率，本月的床位使用率65.7，较上月的92.7下降明显，原因可能与2月份春节假期有关，患者量大幅减少。二、2月份医疗组质控考核主要内容2.1深入科室质控考核:各种记录、应知应会2.2病历质量：运行病历和归档病历的质控检查。2.3临床路径及单病种管理2.4出院病历归档的及时性。2.5等级医院材料的延伸、完善。2.6医患沟通、告知、知情同意签字等内容科室质控考核医技科室存在的问题1质控小组活动计划未完善。2会诊制度、新技术准入制度回答不完整。3质控小组活动记录本记录不完善。整改意见1完善科室质控小组的活动计划。2科室加强对人员核心制度的培训。3及时完成各类记录本。外科系统科室存在问题1、抗生素使用率升高。2、质控小组活动计划不完善。3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红包协议书上未签字。4、科室质控小组活动记录本书写不及时。管理探讨及整改措施1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低抗生素使用率。2、完善科室质控小组活动计划。3、及时进行病情评估、告知和签字，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。4、及时的完成各类记录本记录。内科系统科室存在的问题1、药占比升高。2、科室质控活动记录本书写不及时。3、病情评估不及时，知情同意书及拒绝红包协议书上未签字。管理探讨及整改措施1、科室质控小组查找科室不足，切实做到减低药占比。2、及时进行病情评估、告知和签字，重视知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。3、及时的完成各类记录本记录。2月份各临床科室质控报表医疗文书书写质量病历质量控制：1.对归档病历进行抽查公示。2.对运行病历进行实时监控。3.督促科室重点对各专业病历、疑难危重病历、非计划再手术病历审核、质控。4.院级医疗质控组组织评审专家重点对住院超过30天病历、输血病历、非计划再手术病历进行考核。5.医疗组每月至科室随机抽查各临床科室的运行病历书写质量1、2月随机抽查归档病历15份，其中优秀病例5份，病历首页缺陷4份，入院记录缺陷1例，病程缺陷记录5例，手术记录缺陷1例。本月出现问题大部分因为遗漏医生手写签名及首页填写不全，下月科室质控小组加强该方面的监管和公示。1、2月随机抽查归档病历15份，其中优秀病例5份，病历首页缺陷4份，入院记录缺陷1例，病程缺陷记录5例，手术记录缺陷1例。本月出现问题大部分因为遗漏医生手写签名及首页填写不全，下月科室质控小组加强该方面的监管和公示。优秀病历入院记录缺陷首页缺陷病程缺陷手术记录缺陷抽查运行病历464份，每个科室10-20份病历，（医务科、病历专管员抽查）。病历专管员抽查重点：上月存在问题持续改进情况，包括核心制度落实、书写规范及书写时限是否达到目标。深入科室工作重点;手术科室重点：手术安全核查与手术风险评估情况；病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。非手术科室重点：病情评估、告知和签字，知情同意书及拒绝红包协议书的签字工作。核心制度在病历中的体现执行情况。运行病历抽查二月份检查运行病历中缺陷情况知情同意书缺陷11%入院记录缺陷48%风险评估缺陷20%病程缺陷17%手术记录缺陷4%检查结果2月份抽查运行病历464份，有缺陷的病历161份，入院记录缺陷78份，病程缺陷27份，知情同意书缺陷18份，手术记录缺陷5份，风险评估缺陷32份序号科室运行病历号问题1妇一科160196风险评评估无联络人、电话、病情简介160446无风险评估2外一科160383无日常病程记录160296无知情同意书160168无术后3天的病程记录手术科室日常病...
