医保支付方式改革探讨医保办2018年10月提纲提纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介按项目付费按病种按人头按床日…一（投入期）二（控制期）多种支付方式组合三（理想期）DRGS+点数按绩效付费等一、不断完善的医保支付方式（一）医保支付方式演变：不断探索，改进《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》2017年（55号文）单病种——住院（320种）按床日——慢性病、精神病（住院）按项目——不宜打包（复杂病例）人头付费——基层医疗服务（家庭签约医生）责任边界：公卫、体育、健身、--个人账户（二）按病种付费为主的多元复合式常用付费方法比较三、质量和绩效支付结合的理想阶段•以美国医保举例说明美中医保发展历程对比(表1)1联邦医保(退休、残疾和某些慢性病人群)和州立医保(低收入和某些残疾人群)，均由按量支付项目管理2定额支付系统，预先确定各类医疗服务费用标准，定额支付医疗服务(而非医疗服务各流程)的支付系统3医保管理机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳按量支付项目参保人，两个管理机构并存1在按量支付项目中引入医疗质量公示，并对医保管理机构的医疗质量有相应要求2支付标准根据相应质量公示/监管/绩效挂钩的情况进行调整3责任医保机构，美国国家医保为支付方，医保公司为管理方，吸纳现有管理机构参保人，多管理机构并存美中医保发展历程对比(表2)美国绩效支付项目介绍•针对参与质量公示的医院，选取质量公示项目中的相应指标，将量化的医疗质量与支付系统挂钩•HospitalValue-BasedPurchasingProgram,HVBPP,医院价值采购项目(2012年启动)–以支付标准的2%为奖金，针对医疗安全、护理协调、死亡率和费用效率/降费几个方面–以全美平均水平为横向基准，医院自身过往水平为纵向基准，奖励达标/改善的医院•HospitalReadmissionReductionProgram,HRRP,医院降低返院项目(2012年启动)–以全美平均水平为基准，对过度返院的医院，根据程度，扣除不超过1%的支付标准•Hospital-AcquiredConditionReductionProgram,HACRP,医院降低医疗事故项目(2014年启动)–对排名在后25%的医院一律扣除1%的支付标准质量绩效与盈余/超支质量改善越大，质量奖励越多，盈余分享越大，超支分担越小。绩效激励增加盈余（随着质量的增加而增加）亏空份额（质量降低）随着质量的提高，供应商的剩余份额增加或份额增加提纲提纲12不断完善的医保支付方式关于DRGS的运用3关于点数法的运用4DGSS与点数法的结合5我院单病种简介1、DRGs付费DRGs付费是指根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗资源消耗相近的住院患者，分入若干病组，然后以确定的限额支付医疗费用的付费方式。核心：分组、预付二、关于DRGs（一）DRGs的运用2、DRGs付费的本质•遴选病种的依据？•病种支付标准的合理性？•“一刀切”的付费方式?（疾病复杂性、个体差异）升级版：DRGs病种全覆盖大数据测算精细化分组初级版：单病种付费DRGs付费的本质：按病种打包支付如何比较医疗服务提供者的优劣?如何比较医疗服务提供者的优劣?核心困难：不同医疗机构之间收治患者的数量和类型不同AA不同类病例能否进行比较？不同类病例能否进行比较？病例组合"权重"反映各组的特征CC不同类病例能否进行比较？不同类病例能否进行比较？将临床过程相似、资源消耗相近的病例分类进行比较BB3、DRGs的优势“风险调整”“风险调整”1、同组之间的病例可直接比较2、不同组病例经过权重调整后比较DD提高临床服务可比性4、DRGs的分组理念MDCADRGsDRGs5、DRGs分组器设计病例疾病大类（MDC）非手术操作的ADRGs年龄、合并症和并发症等个体因素DRGs分组ICD-10ICD-9内科组ADRGs外科组ADRGsCV<0.8YES/NO临床经验数据分析+临床经验临床过程相似资源消耗相近6、DRGs的应用范围与限制只有诊断和治疗方式对病例的资源消耗和治疗结果影响显著的病例才适合急性住院病例属于此类型门诊病例、康复病例、需长期住院的病例不适用诊断相同、治疗方式相同，但资源消耗和(...
