讲解书本（P227病例）冠状动脉粥样硬化性心脏病（CoronaryAtheroscleroticHeartDisease）1.掌握心绞痛的临床表现、诊断、治疗措施2.熟悉冠心病的定义、危险因素、发生机制3.了解心绞痛的预后、预防措施4.了解冠心病的分类讲授目的和要求定义指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，和（或）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病(coronaryheartdisease)，简称冠心病。亦称缺血性心脏病(ischemicheartdisease)。CoronaryAtheroscleroticHeartDisease冠状动脉血供的分布左主干左回旋支右冠左前降需氧、供氧动态平衡需氧、供氧失衡稳定的动脉粥样硬化斑块纤维帽(平滑肌细胞和基质)脂核外膜内皮细胞内膜平滑肌细胞(修复型)中层平滑肌细胞(收缩型)外膜斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔→外膜lipidcore脂核血栓不稳定性动脉粥样硬化斑块外膜外膜lipidcore脂核早期斑块破裂的位置溶解中的血栓新平滑肌细胞的募集斑块趋向稳定外膜临床分型1、无症状型冠心病：无症状，但有缺血性心电图改变，心肌无组织形态学改变2、心绞痛型冠心病：有发作性胸骨后疼痛，为一时性心肌供血不足引起，心肌多无组织形态学改变3、心肌梗死型冠心病：冠脉堵塞心肌急性缺血性坏死4、缺血性心肌病型冠心病：长期心肌缺血，导致心肌纤维化5、猝死型冠心病：心脏骤停而猝死，多为缺血心肌局部电生理紊乱，引起严重心律失常所致病因（危险因素）与诱因年龄:40岁以上中老年性别:男女2:1血脂:胆固醇.甘油三脂.低密度脂蛋白增高;高密度脂蛋白降低血压:60-70%高血压吸烟:发病率高出2-6倍糖尿病:高出2倍超重:肥胖者易患病遗传:发病率高出5倍职业:脑力活动A型性格者冠心病血中同型半胱氨酸增高胰岛素抵抗增强血中纤维蛋白原及一些凝血因子增高病毒、衣原体感染近年来发现的危险因素还有：心绞痛心绞痛剧烈活动缺氧剧烈活动缺氧冠脉扩张血流量增加4-7倍冠脉内径正常冠脉硬化、管腔狭窄、闭塞冠脉扩张性心肌供血心脏负荷心绞痛定义定义是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血、缺氧所引起的临床综合征。发病机制冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧不能满足心肌代谢的需求一过性缺血缺氧心绞痛心绞痛(AP)(AP)心肌缺血、缺氧发病机理及病理生理发病机理及病理生理冠脉狭窄、痉挛心肌负荷增加及氧耗增加大脑心肌内代谢产物刺激心内植物神经1-5胸交感神经及相应的脊髓段胸骨后及左臂内侧心绞痛心绞痛冠脉供血冠脉供血心肌耗氧心肌耗氧心率心率加快加快心肌张心肌张力增加力增加心肌收缩心肌收缩力加强力加强循环血循环血量量减少减少冠脉狭窄固定冠冠脉痉脉痉挛挛病理病理冠状动脉造影显示：至少有1支冠状动脉的主支管腔显著狭窄达横切面的75％以上。15％患者无显著狭窄冠状动脉痉挛小动脉病变交感神经张力增高心肌代谢异常提示可能分类、分型分类、分型稳定型心绞痛初发劳力型心绞痛恶化劳力型心绞痛不稳定型心绞痛静息心绞痛梗死后心绞痛变异型心绞痛（一）稳定型心绞痛stableanginapectoris是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌负荷的增加而引起心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧的临床综合征。心绞痛的发作程度、频度、性质在数周内无明显变化临床表现症状部位性质诱因持续时间缓解方式体征以发作性胸痛为主要临床表现，典型的疼痛特点：临床表现临床表现症状典型心绞痛具有以下5个特点（1）部位胸骨体中段或上段之后，可波及心前区，常放射至左肩、左臂内侧及无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质压榨性、闷胀性或窒息性也可有烧灼感，偶有濒死的恐惧感。（3）诱因体力劳动或情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。（4）持续时间3～5分钟，小于30min（5）缓解方式停止原来诱发症状的活动或舌下含用硝酸甘油。体征体征平时无异常体征发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、出汗听诊可发现心尖部收缩期杂音实验室及其他检查心电图心脏彩超放射性核素检查冠状动脉造影•静息心电图•发作时心电图•24小时动态心电图监测实验室和其他检查实验室和其他检查11、心电图、心电图(ElectrocardiogramECG)(Electro...
