乙肝肝硬化并发症的处理VIP免费

乙肝肝硬化并发症的处理瞬时弹性成像检测（Fibroscan,FS)测定肝脏瞬时弹性图谱反映肝实质硬度，通过测量肝脏硬度来判断肝脏纤维化的程度，并对肝纤维化进行准确分级肝组织弹性与肝纤维化分级肝组织弹性分界范围与肝纤维化分级相关性FungJY,etal.HongKongMedicalDiary,2009,14(11):22-25.侵入性检查肝组织活检（金标准）——假小叶形成，可确诊肝硬化肝纤维化Metavir评分Child-Turcotte-Pugh(CTP)评分级分*11分分22分分33分分肝性脑病(0-4级)无1-2级3-4级(或慢性)腹水无轻/中度重度胆红素(μmol/L)<3030-50>50白蛋白(g/L)>3528-35<28PT(延长s)或INR<4<1.74-61.7-2.3>6>2.3PT=凝血酶原时间;INR=国际标准化比率*CTPA级=5-6分；CTPB级=7-9分；CTPC级=10-15分Garcia-TsaoG,LimJ.AmJGastroenterol2009,104:1802.肝硬化并发症发生率食管胃底静脉曲张出血大约50%肝硬化患者出现食管胃底静脉曲张其中每年发生破裂出血率约12-15%，死亡率约15-20%建议发现肝硬化时进行胃镜检查，早期预防1.Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.2.BoschJ,Garcia-PaganJC.Lancet2003;361:952-4.内镜下食道扩张血管的樱桃红色斑点急性食管静脉曲张出血的治疗MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.简便有效，但并发症多，病人难以耐受•双囊三腔管压迫:EGVB的救治方法•内镜治疗:EGVB的救治方法•TIPS:TIPSEGVB的救治方法经颈静脉肝内门-体静脉支架分流术（TIPS）即刻止血成功率90％-99％中远期（≥1年）疗效不满意，影响疗效的主要因素是术后分流道狭窄或闭塞，主要发生在术后6-12个月。适应症有争议适应症食管、胃底静脉曲张破裂大出血保守治疗（药物或内镜治疗等）效果不佳CTP评分C级，尤其是TB、Cr、INR高于正常值上限者，除非急诊止血需要，不宜行TIPS外科手术后再发静脉曲张破裂出血终末期肝病等待肝移植术期间静脉曲张破裂出血等待处理Garcia-TsaoG.Gastroenterology.2001;120:726-48.Polytetrafluoroethylene-coveredTIPSstentsPolytetrafluoroethylene-coveredTIPSstentsPOLYTETRAFLUOROETHYLENE(e-PTFE)-COVEREDTIPS静脉曲张出血的二级预防MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.腹水1年和5年的生存率分别为85%和55%（未行肝移植者）初步检查：腹水细胞计数和分类血清腹水白蛋白梯度（SAAG）血清CA125检测无助于腹水的鉴别诊断，不推荐检测一线治疗（推荐级别Ⅱ-A）：限制钠的摄入(2g/d)利尿(口服螺内酯和/或呋塞米)LeeJM,etal.JGastroenterolHepatol2009,24:1494.AASLDPracticeGuidelinesAnUpdateHepatology,2009,49（6）；2087-2107AASLD推荐单纯性腹水治疗RunyonBA.Hepatology,2009,49(6):2087-2107.MorganT.UpdateintheDiagnosisandManagementofDecompensatedCirrhosis.HepatitisAnnualUpdate2009.自发性细菌性腹膜炎（SBP）•诊断标准：▲腹水中PMN≥250/mm3▲腹水培养为单种细菌SBP的治疗常用的抗生素•第三代头孢霉素(Cefotaxime2.0g,q8h)•氨苄青霉素•氧哌嗪青霉素•奎诺酮类(Ofloxacin400g,bid)疗程:5天vs10天感染的细菌•大肠杆菌•链球菌•克雷白氏菌•厌氧菌<1%有推荐一旦发生SBP，在应用抗生素的同时可在6小时内先静滴人体白蛋白1.5g/kg，和在第三天再静滴人体白蛋白1.0g/kg,可降低肾功能衰竭和死亡率。AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3应用抗生素预防SBP的指征•既往有SBP史：一年中有2/3病人复发•腹水总蛋白含量低:<1g/dl•暴发性肝功能衰竭•胃肠道出血•激素治疗中•腹腔-静脉分流术后AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3预防SBP的常用药物SBP控制后如不进行预防措施68~70%患者可在一年内复发。•诺氟沙星400mg/d•氧氟沙星•TMP-SMZ（复方新诺明）•微生态制剂？AASLDPracticeguidelineHepatology2004,39,3难治性腹水的治疗•定义：给予最大剂量利尿治疗(Spi-400mg/d+Fur160mg/d)，腹水仍无法消退•首选治疗：–放腹水治疗+静脉注射白蛋白（6-8g/L腹水）–继续给予限盐利尿治疗•备选治疗：–TIPS：...