医院病历管理制度一、目的为加强医疗机构病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制定本制度。二、范围全院各科室三、定义病历：是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。按照病历记录形式不同,可分为纸质病历和电子病历。电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。电子病历与纸质病历具有同等效力。电子病历系统：是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。术治疗指示的记录。②外科手术患者均由麻醉医师填写表格式麻醉记录。③在术后24小时内，手术医师必须完成手术记录，同时应有主刀医师的签名。④患者死亡后，由经治医师在24小时内，按统一格式填写死亡记录，并在一周内完成死亡讨论和死亡讨论记录。⑤患者出院后，经治医师应在24小时内完成书写出院记录。⑥病历首页应按《住院病案首页数据填写质量规范(暂行)》国卫办医发〔2016)24号的要求认真填写。首页的入院诊断以患者入院第一次主治医师查房诊断意见为准。(4)中医、中西医结合病历应包括中医、中西医结合诊断和治疗内容。(5)医患合同书写要求：①特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等，应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力行为时,应当由其法定代理人签字。②在签署各种医患合同时，经治医师应向患者、患者法定代理人或委托人告之签署该种医患合同的目的、内容以及可能出现的风险，并就这些问题与患方进行沟通。③各种医患合同中，凡需患者填写的内容必须由患者签署；需其法定代理人或委托人填写的，则由其法定代理人或委托人签署。④具备完全民事行为能力的患者，因文化水平低不能完成签署者，可由他人代写，但患者必须用右手食指在其名字处按红色印记。⑤不具备完全民事行为能力的患者，则由其法定代理人或近亲属签署有关医患合同。⑥患方拒绝签署医患合同时，医务人员应在当天病程记录中，如实记录拒签时间、合同名称及其理由。⑦各种医患合同中各项内容，必须填写完整、准确。（6）检验和检查报告单书写要求：①各种检验和检查报告单的内容包括受检人的姓名、性别、年龄、病室、床号、住院号、检查项目名称、检验结果、报告日期以及报告单编号。②报告项目应与送检或申请检查项目一致。③检验报告单要填写具体的量化或定性数据或数值，同时应有正常范围参考值。④检验报告单除有报告人签名外，应有审核人签名或印章。⑤各种报告单字迹要清楚，字句通顺，书写无涂改。⑥影像学和病理学报告结果如证据不足，原则上不报告疾病诊断，但影像和组织细胞形态学具有特异性者除外。⑦所有检查资料和报告结果应有存档，并妥善保存。⑧进修医师、见习医师不能单独出报告，其签署报告结果必须有本院执业医师的复核签字。⑨凡计算机打印的各种报告单，必须有报告人亲笔签字。（二）电子病历管理1、电子病历必须由取得执业医师资格的医生和取得相应资格的护士填写，由信息科分配登录编号和个人密码，登录和使用电子处方的开具，并妥善保管个人的登录信息。严禁将个人登录信息泄漏给他人，造成不良后果的，按有关规定进行处理。2、电子病历采取由信息科设定好统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。3、电子病历要按《XX省病历书写规范》及时规范的完成，严禁使用模板拷贝复制病历记录，尤其是同一疾病不同患者，不得出现病史、病程记录、术前小结、死亡讨论、体格检查内容相同或张冠李戴的现象。4、为保证患者个人信息的真实性、可靠性，防止出现医患争议。入院2日内管床医生需对患方提供的个人信息进一步核对，并填写《患者个人信息确认书》，患者本人或其委托人签字予以确认后入纸质病历保存。5、各种知情同意书打印后由患者或其委托人签名，而且必须要有医生手写签名。6、电子病历的书写应当客观...
