预激综合征临床心电图诊断有关问题_刘仁光VIP专享VIP免费

�讲�座�预激综合征临床心电图诊断有关问题刘仁光�关键词��预缴综合征�心电图�诊断[中图分类号]R540�4+1��[文献标识码]B��[文章编号]1005-0272(2003)01-43-06��预激综合征自1930年Wolff、Parkinson、White报告于临床以来,由于患者阵发性心动过速反复发作,加上心电图极易误认或掩盖心肌梗死(MI)、束支阻滞和心室肥大等病理性改变,在临床心电图中一直倍受重视。现已明确预激综合征产生的解剖基础是房室间除正常房室结径路(正路)外还存有附加图1�上图:PR间期0�12S,QRS波群呈完全心室预激波,PJ间期0�28S�下图:预激间歇时:PR间期0�22S,示�度AVB作者单位:121000锦州医学院附属第一医院,心血管病研究所�43�临床心电学杂志2003年2月第12卷第1期房室旁路(旁路)。其心电图改变机制是激动通过旁路预先激动心室;其心动过速主要为房室折返性心动过速(AVRT)。近年来随着导管射频消融的临床应用,使95%的AVRT可获根治,如何提高术前诊断水平已成为临床关注的问题。现就心电图有典型预激表现(PR间期缩短、有预激波)和无典型预激表现及并有其它异常心电图改变时有关诊断问题讨论如下。1.心电图有典型预激表现诊断中应注意问题1.1PR间期预激综合征房室间除正路外还存有房室旁路,PR间期代表快的一条径路下传心室的时间。有典型预激表现者PR间期缩短,示旁路下传快于正路,此时正路如有房室阻滞将被掩盖(不能依PR间期及P与QRS的传导关系做出诊断,见图1)。1.2心室预激波(�波)�波是激动通过旁路较正路预先将激动传入心室,引起心室缓慢除极(心室肌传导速度400mm/s)的表现,一旦激动经正路传入心室,心室开始快速除极(蒲氏纤维传导速度4000mm/s),�波结束(旁路缓慢除极被掩盖)。�波的大小取决于旁路与正路下传心室的时差。差值大,�波大,较大的负向�波易误认为MI,正向�波可掩盖MI;差值小,�波不明显,此时为明确诊断及旁路定位应选用抑制正路传导(加大二者时差)的方法增大�波;反之在旁路下传慢于正路时无�波,无�波不代表旁路无前传功能(见图2)。图2�潜在性预激综合征(男性,74岁,SVT病史30年)用S2反扫中S2R间期固定,诱现�波图3�典型预激综合征影响终末向量�A图:示A型预激综合征,但V1终末出现R�波,�、aVL终末粗钝�B图:用心房调搏消除预激波后终末全变正常��1.3QRS波形典型预激综合征的QRS波群为一经旁路和正路下传心室形成的单源性心室融合波。其初始向量�波是旁路下传引起(可作为旁路定位的依据);QRS最大向量和心电轴受旁路传导的影响可发生改变,B型预激常有左室高电压和电轴左偏(易误认为左室肥大),A型预激常有V1高R波(易误认�44�JClinElectrocardiol,2003,Vol12.No1为右室肥大);QRS终末向量同样因受旁路下传的影响会发生改变,多年来一直被忽视,近年来方引起关注[1~3](见图3),甚至可成为诊断主要线索(见图4)。1.4PJ间期因旁路传导只能较正路提早除极心室(引起QRS时间增加),而不能延迟心室除极结束时间,所以虽QRS时间延长,但PJ间期正常。如伴有PJ间期延长提示伴有正路(房室或束支)传导阻滞(见图5)。图4�不完全潜在性预激综合征�A图:为术前窦性心律,PR间期0�14S,QRS波群正常,但与B、C图对比V1S波变浅,�终末出现S波,aVR终末出现r波�B图:为术中诱发AVRT心电图�C图:为消融后窦性心律,QRS波形与AVRT时相同。第3个心搏为靶点起搏,进一步证实,术前QRS波群终末向量改变与旁路下传有关�D图:消融前靶点图(距窦口5cm),靶点V波与V1导联QRS波群同时出现,明显早于HBE和CS,示旁路下传心室。��2.心电图无典型预激表现的临床诊断[4]心电图无典型预激表现是指PR间期正常,无�波,提示旁路下传心室慢于正路,或无前传功能,但由于旁路的逆传仍可形成AVRT的反复发作。依旁路的前传功能及心电图表现可分为不完全潜在性、潜在性和隐匿性房室旁路三类。2.1不完全潜在性房室旁路(终末向量改变)[4]当旁路前传心室略慢于正路(时差<0.04~0.06s)时,虽PR间期正常,无�波,但由于旁路仍可能下传心室,形成心室融合波,将会引起QRS终末向量改变(如接近同时下传心室,可同时影响QRS主波方向)。这种以终末向量改变为主要心电图表现的预激综合征作者暂称为不完全潜在性预激综合征。心电图诊断主要依据:窦...